第二十六节　耳鼻咽喉科门诊记录

　　门诊记录（一）

　　姓名 赵志坚 性别 男 年龄 39 门诊号920615

　　初诊记录

　　1992-2-9　两鼻流脓涕伴鼻塞已10余年。

　　患者自1982年起反复感冒后两鼻流脓涕，伴鼻塞、嗅觉减，逐渐加重。曾于当地医院先后行鼻息肉摘除术2次及上颌窦根治术一次，术后病情虽有好转，但近2年来上述症状加重，两侧持续鼻塞，脓涕多，而来我院诊治。

　　1987年以来有右耳反复间歇流脓史。

　　体检 外鼻无畸形，两鼻前庭无红肿，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔充满灰白色半透明新生物，触之软，周围有粘脓性分泌物附着，鼻中、下甲及鼻道均未能窥清。右鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，收敛良好，中鼻道及嗅沟增有少量脓性分泌物。各鼻窦区无红肿及压痛。

　　右外耳道无红肿，未见分泌物。鼓膜紧张部大穿孔，中耳腔粘膜充血，有少量脓性分泌物。左耳未见明显异常。

　　音叉试验

　　出院小结

　　1992-2-21　患者因双鼻持续流脓涕伴鼻塞10余年，外院曾行鼻息肉摘除及上颌窦根治术无效而于2月11日入院。查出错左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、柔软、活动、无出血，右鼻腔粘膜暗红色、下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物。间接鼻咽镜见左后鼻孔有一息肉样新生物，右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少量脓性分泌物。2月13日在局麻下行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，手术顺利，观察一周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及息肉组织残留，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况好，左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检已无虫卵。今日出院，共住院10天。

　　出院诊断

　　1.筛窦上颌窦炎，慢性，双侧

　　2.鼻息肉，左

　　3.单纯性化脓性中耳炎，慢性，右

　　4.肠钩虫病

　　5.肠蛔虫病

　　出院嘱咐

　　1.1%呋喃西林麻黄碱生理盐水10ml滴鼻，3/d

　　2.硼酸酒精10ml滴右耳，3/d

　　3.阿司咪唑（息斯敏）10mg，1/d

　　4.谨防感冒。

　　5.休息1周后门诊随访，作双上颌窦穿刺检查。

　　6.右耳待流脓停止后3月，考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱红

　　复诊记录

　　1992-2-28 左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术后已半月，现今左鼻道通气畅，鼻涕减少。右鼻仍有鼻塞，经药物治疗后脓涕较前减少，嗅觉较前恢复。

　　体检 左鼻腔粘膜轻度充血，下鼻甲轻度肿胀，收敛良好。中鼻道及嗅沟未见脓性分泌物，右鼻中下鼻甲轻度肿胀，中鼻道和嗅沟仍可见脓性分泌物存留。

　　两侧上颌窦穿刺检查强结果　左（+）右（++）均不溶于冲洗液。

　　右鼓膜紧张部大穿孔，中耳粘膜充血减轻，分泌物少。

　　处理

　　1.1%呋喃西林麻黄碱生理盐水10ml滴鼻，3/d

　　2.藿胆丸60g，D.s.6g bid

　　3.息斯敏10mg×10，10mg 1/d

　　4.硼酸酒精10ml，滴右耳，3/d

　　5.1周后复查，再次行两侧上颌窦穿刺冲洗

叶平

（陆书昌修订）

　　门诊记录（二）

　　姓名 朱希孟　性别 男 年龄 35　　　 　　　 门诊号920611

　　初诊记录

　　1992-6-11　右耳反复流脓20余年。

　　患者10岁开始右耳流脓，起病情况记不清，25岁始感右耳听力减退，并觉逐渐加重。右耳持续流脓，量少，粘稠，有臭味。曾在地段医院诊断“慢性中耳炎”，用抗生素滴耳剂治疗无效。耳后无红肿，无头痛伴发热史。本月初曾感头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，持续2~3天自愈。近5~6天发现耳内有血性分泌物，故来我院门诊。

　　体检　右外耳道清洁，鼓膜紧张部大穿孔，可见锤骨裸露，鼓室内有粘脓性分泌物，清除分泌物后见粘膜水肿，有肉芽，乳突部无红肿及压痛，瘘管试验阴性。左耳无异常。音叉检查结果见右表。鼻腔及口咽部检查无特殊发现，间接喉镜下见双室带红肿，声带光滑，两侧运动良好。