第二十一节 肾移植门诊记录
门诊记录
姓名 王军生 性别 男 年龄 25 门诊号 910608
初诊记录
1991-6-8 反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6月。
患者自幼常感冒、扁桃体炎，1981年1月于一次咽痛、发热后2天出现眼观血尿、颜面浮肿、腰酸胀痛，尿少约300ml/日。经合肥医院检查为急性肾炎，用抗生系、激素、利尿剂等治疗，1周后血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白、红白细胞仍存在。劳累后可见颜面浮肿，休息即退。1989年10月经常颜面及下肢浮肿，纳差、乏力、消瘦，面色蜡黄，下肢肌肉抽搐，尿量减400ml/日左右。在合肥医院检查血压、血红蛋白、肌酐、尿素氮、CO2结合力，诊断为“尿毒症”，曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗，因效果不明显，于今年1月转来上海东海医院，该院查知尿蛋白++，血肌酐1193μmol/L，尿素氮29.2mmol/L，血红蛋白50g/L，行口服药物透析，效果欠佳。4月2日左右前臂动脉内瘘术，5月3日起血透，每周3次，共14次。目前尿量300ml/d，血肌酐919.9μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，拟施行同种异体肾移植术，转入本院。
体检 T36.8℃,P90/min,R18/min,BP20/12kPa(150/90mmHg)，贫血貌，神清，头部五官器正常，颈软，甲状腺不肿大，心、肺正常，但心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及。四肢关节无异常。泌尿生殖器无异常。
检验 血常规Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%,尿常规蛋白++，rbc10～25/HP,wbc10～15/HP,比重1.010。
处理
住院。
初步诊断
1.慢性肾炎，尿毒症
2.肾性贫血
文江川/朱正明
出院小结
1991-2-10 患者经确诊为慢性肾炎、尿毒症，于今年6月8日由东海医院转入本院，次日上午行同种异体肾移植术，术程顺利，移植肾血运重建后2min明显排尿，第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异，经用甲基氢化泼尼松冲击后，病情好转。现一般情况好，今日出院。共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。
文江川/朱正明
X线片号910101 肾移植病人出院情况及注意事项 （门诊号910608 住院号151494）
| 姓名 王军生 性别 男 年龄 25 |
| 入院日期 1991-6-8 出院日期 1991-8-10 手术日期1991-6-9 |
出院时情况
体温 36.8℃ 血压17.3/10.6kPa 体重70kg 尿量2800ml/d
尿检查 蛋白
wbc rbc 其他
血常规 Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10%
肾功能 BUN14.3mmol/L CT106.1mmol/L Cc5
肝功能 总蛋白65g/L 白蛋白45g/L 球蛋白20g/L
免疫学检查
血清学检查 HBsAg 抗HBcIgM 抗HAvIgM 抗HAvIgG1:256
药物及剂量 硫唑嘌呤100mg/d，PO；泼尼松25mg/d,PO
出院后注意事项
1.遵医嘱服药，切勿擅自停药或自行更改用药剂量。
2.对自己病情作一简单记录，如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等，以便提供医生参考。
3.于就近医院化验检查：尿常规每月1次，血常规每月1次，血尿素氮，肌酐每月1次，肝功能每月1次。
4.遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况，须尽快就医检查及处理。
5.每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。
上海长征医院泌尿外科
1991年8月31日
复诊、随访记录
1991-10-9 患者系慢性肾炎尿毒症、肾移植术后4个月。出院后曾住刘行康复病房2个月，术后至今无再次排异反应，每日尿量均在2000ml以上。多次复查血、尿、肝肾功能均正常。目前情况良好，已恢复正常生活和一些家务劳动。
体检 一般情况良好，头面部及前胸部散在痤疮样改变，心、肺无异常，腹部平软，右下腹手术疤痕平整，已软化。移植肾大小正常，质软，无触痛。
术后观察记录表
| 记录日期 |
1991-10-9 |
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| 术后天数 |
121 |
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| 主诉 |
无特殊 |
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| 体温℃ |
36.8 |
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| 血压kPa |
16/12 |
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| 体重kg |
56 |
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| 尿量ml/d |
2000 |
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血
常
规 |
血红蛋白g/L |
130 |
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| 白细胞×109/L |
4.0 |
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尿
常
规 |
蛋白定性 |
阴性 |
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| 白细胞/HP |
0-1 |
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| 红细胞/HP |
0 |
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肾
功 |
血肌酐μmol/L |
121 |
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| 血尿素氮mmol/L |
5.6 |
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肝
功 |
LAT U |
＜40 |
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| 总胆红素μmol/L |
5.0 |
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药
物
治
疗
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硫唑嘌呤mg/d |
50 |
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| 泼尼松mg/d |
20 |
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| 环孢素A mg/d |
1.0×2 |
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| 环磷酰胺 |
/ |
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| 甲氢泼尼松mg/d |
/ |
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| 地塞米松mg/d |
/ |
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| 抗生素 |
/ |
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| 环孢素浓度ng/ml |
250 |
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