第七节　肾脏内科门诊记录

　　门诊记录

　　姓名 余美英 性别 女 年龄 35岁　　 门诊号 900904

　　初诊记录

　　1990-9-4　面部及两下肢浮肿2月。

　　患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿，劳累时加重，并感腰膝酸软，体重增加，纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。经本市海东医院诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效，浮肿逐渐加重。发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。平素体质一般，无特殊病史。

　　体检　BP20/10.7kPa体重43kg，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差。面部浮肿，两上睑尤甚，咽充血，扁桃体不肿大。心、肺阴性，肝、脾不大，两下肢凹陷性浮肿+++。

　　检验　尿常规尿蛋白++++，余项阴性，本周蛋白。

　　处理　　　 初步诊断

　　1.检验：血浆蛋白、ALT、血脂、　　　　　肾病综合征

　　乙型肝炎抗原抗体系列

　　2.卧床休息，高蛋白、低盐饮食

　　3.氢氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺内酯20mg,3/d

　　4.待床入院。

施勇泉

　　出院小结

　　1990-11-1　患者因面部及下肢浮肿2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症，于今年9月11日入院。体检：血压20/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，双眼睑浮肿，无贫血貌。颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心、肺正常，腹软，肝、脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿+++。入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查，已除外继发性肾病综合征。确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗，现浮肿已消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg阳性（ELISA），余阴性。鉴于病情改善，可回家继续治疗，门诊随访。今日出院，共住院53天。出院诊断同上。

　　嘱咐

　　1.注意动静结合，防止过劳；

　　2.低盐高蛋白饮食；

　　3.泼尼松40mg/d，晨8时顿服；胃舒平1g　3/d

　　4.门诊随访

顾殷

　　随访、复诊记录

　　1991-10-30　患者于去年9月11日到11月1日在我院住院确诊肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。入院后第6天开始口服泼尼松40mg/d，结合一般对症治疗，病情改善出院。出院后继续口服泼尼松并逐步减量，其减量步骤如下：

　　1990-9-16起40mg/d　1991-1-10起30mg/d 1991-2-10起20mg/d　1991-3-10起15mg/d

　　1991-4-10起10mg/d　1991-5-10起5mg/d

　　出院后当地医院每1～2月复查均无浮肿，尿蛋白转阴，血浆白蛋白45g/L左右。

　　体检　一般情况尚好，BP15/10kPa，无贫血貌，面部无浮肿，心、肺正常，肝、脾不大，下肢浮肿。

　　检验　尿常规正常，血红蛋白140g/L，HBsAg,HBeAg仍阳性，余项阴性。

　　处理

　　1.检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量

　　2.门诊随访

石明

　　1991-11-3

　　上周检验结果：血浆白蛋白45g/L，球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/L(1mg/dl)。

　　处理

　　1.停用泼尼松

　　2.观察6个月后复查

石明

　　1992-4-28

　　患者自去年11月3日停用泼尼松已半年，浮肿未复发，亦无何不适。当地医院每2月检查一次，血压在14.6/9.5kPa与16/10.7kPa之间，尿蛋白均阴性。

　　体检　BP14.6/9.3kPa，余均正常。

　　检验　尿常规正常，血红蛋白140g/L。

　　处理

　　1.测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr，乙型肝炎抗原、抗体系列

　　2.门诊随访

石明

　　1992-5-2

　　上周检验结果：血浆蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常，乙型肝炎抗原抗体系列检测仅HBsAg(+),余阴性。Ccr68%。

　　处理　半休3个月，如仍稳定，可逐步过渡到全日轻工作

石明