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第二节 传染病科门诊记录
http://www.piccc.com  2005-3-1 22:53:18 瞿瑶]  【字体:

第二节 传染病科门诊记录

  门诊记录(一)

  姓名 李光辉 性别 男 年龄 30 门诊号 920210

  初诊记录

  1992-2-10 乏力、纳差腹胀半年,加重5天。

  2月5日起,无明显诱因见尿色加深,食欲不振,50~100g/d,腹胀,乏力明显,偶有恶心,未吐。半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢复正常,但HBsAg及HBeAg仍阳性。3个月前作胆总管切除术输血后肝功能又有波动。

  体检 神志清,精神稍软弱,皮肤、结膜轻度黄染,舌质红,舌苔黄腻。心率53/min,律齐。两肺未闻及干、湿罗音。腹软,平坦,腹壁未见静脉怒张。肝肋下2cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,有触痛。脾肋下未触及。腹部无移动性浊音。未见肝掌、血管蛛。

  Laboratory examination Urine bilirubin+,urobilinogen1:20+

   Blood for liven functions,anti-HAVIgM,HBsAg,anti-HBs,anti-HBc,

   anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,DNAP,anti-HCV

  Rp Tab Vit Bco no40 S.no.2 tid

   Tab Glucurolacton somg×40 S.100mg tid

Impression:

Chonic persistent hepatitis B

徐耀

  复诊记录

  1992-2-12

   Lab.exam. SB51.3μmol/L(3.0mg),ALT(SGPT)800U,TTT8U,HBsAg+,Anti-HBsO,

   anti-HBc+,anti-HBcIgM+,HBeAg+,anti-HBeO ,anti-HAVIgMo ,anti-HCV+

   Treat 1.Report to the Hygiene &Antiepidemic Station

   2.Admit

Imp.1.Viral Hepatitis C,Acute icteric

  2.Viral Hepatitis B,Chronic persistent

徐耀

  出院小结

  1992-3-16 患者因乏力、纳差、腹胀半年,加重5天于今年2月12日入院。半年患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎经治疗好转,3月前在阑尾切除术输血400ml后,乏力、纳差等状加重,抗HCV阳性,认为乙型与丙型肝炎病毒重叠感染,经用α-IFN、HGF、FDP、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后渐见好转,现感肝区轻度不适、下肢乏力,余无不适。进食每日300g,二便正常,睡眠好。体检结膜无黄染,心、肺无特殊,腹平软,肝肋下1cm,剑突下4cm,质中,触痛不明显;脾未触及。右侧附睾有黄豆大结节一个,无明显压痛。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。复查血肝功能正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院,共住院32天。

  出院诊断

  1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎

  2.慢性迁延型乙型病毒性肝炎

  3.肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧

  4.血吸虫病,慢性

  5.班氏丝虫病

  6.马来丝虫病

  7.肠蛔虫

  8.前哨痔

  9.足癣,双

  嘱咐

  1.继续全休2月,门诊随访、复查肝功药物治疗。

  2.禁酒2年以上。

  3.待肝炎病情疗效巩固稳定后,考虑对血吸虫病、肺吸虫病、丝虫病等进行治疗。

  赵英

  复诊记录

  1992-5-15

  患者出院已2月,肝区胀痛已消失,多走路感双腿乏力。肝肋下1cm,质中,无触痛,脾侧位恰触及,肝功能复查2次均正常。主治医师同意予吡喹酮治疗血吸虫病、肺吸虫病及丝虫病。

  R Tab Praziquantelum 0.2×12,S. 0.8 1/12h

   Tab Glucorolacton  50mg×100,S. 100mg tid

   Tab VitBco    100 S. #2 tid

   Tab VitC     0.1×100 S. 0.2 tid

徐耀

  1992-8-15

  无特殊主诉,上周分别取周围血查微丝蚴及痰找卫氏并殖吸虫卵均阴性。复查肝功能正常,B超查肝、脾,提示肝、脾稍肿大,今起治疗肠蛔虫病。

  处理 驱蛔灵片 0.5g×12,S.3g/日,2天。

徐耀

  门诊记录(二)

  姓名 张炳坤 性别 男 年龄 38岁 门诊号 910910

  初诊记录

  1992-3-10 腹痛腹泻5天。

  3月5日起脐下腹痛,腹泻,大便3-5次/d开始稀便,后见少许脓血粘液,无明显发热,无恶心、呕吐,自服黄连素,0.3g3/d,次日不见好转,至某医院肠道门诊,大便镜检WBC2~3/HP,RBC7~15/HP,拟“菌痢”予氟哌酸治疗3日仍未见效,来我院门诊。现大便7~10次/d 果酱样,恶臭,量中等,无里急后重。

  体检 T37.6℃,神志清,无脱水貌,结膜无黄染,舌淡红,苔白腻,心律齐,心率72/min,两肺未闻罗音。腹软,平坦,腹壁未见静脉怒张。右下腹轻压痛,肝脾未触及,肠鸣音稍活跃。

  大便常规检查,脓血粘液便,暗红色,镜检见成串聚集的陈旧的RBC,破碎WBC3~5/HP并查见夏科雷登氏晶体及痢疾阿米巴滋养体。

  处理

  1.甲硝唑片 0.2g×30,S.0.4g3/d

  2.复方颠茄片 10片,S.1 3/d

  3.胃肠道隔离

  4.传染病报告

  初步诊断

  急性阿米巴痢疾,典型

来登

  复诊记录

  1992-3-15

  腹痛消失,大便1~2/d ,糊状。

  大便常规复查:糊状便,无粘液脓血,镜检未见红白细胞。

  处理

  多酶丸 40,S 3. 3/d

来登

  急诊记录

  姓名 赵兰英 性别 女 年龄 32岁门诊号920918

  1992-4-18 15:18 间歇发作寒战、高热头痛3天。

  患者于2天前(16日)下午3时骤起发冷战慄,约半小时后发热,最高达39.5℃,伴剧烈头痛,口干,无恶心,以为感冒而服头孢氨苄(先锋Ⅳ号)4片,安乃近2片,盛汗退热,次日无热,今下午2时许,又见同上发作,即来急诊。10天前出差海南岛返沪。过去无疟疾病史。

  体检 T40.3℃,P128/min,R26/min,BP16/10.7kPa,发育、营养中等,高热病容,神志清,左鼻唇部见绿豆大疱疹一枚,全身皮肤粘膜未见出血点,浅表淋巴结不肿大。结膜无黄染。颈软。心律齐,心率128/min,心音稍增强,两肺阴性。腹软,平坦,肝肋下未扪及,脾侧位恰及,质软,无触痛。神经系统检查未见异常。

  Rp     Impression

   1.Blood routine stat  Tertian malaria

   2.Chloroquini phosphas 0.25×10

   S.1.og stat 0.5g 6h later and 0.5g on 2nd and 3 rd day.

   3.Primaquini phosphas 13.2mg×28,S.#1 bid for 14 days

来登

(瞿瑶)

  

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