第十七节　中医科病历

　　一、中医科病历书要求

　　以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。

　　（一）入院病历 应记内容：

　　1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；

　　2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；

　　3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。

　　（二）入院记录 基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。

　　注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。

附 中医四诊的内容与要求

　　问诊

　　一般项目　同西医

　　问所苦　即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。

　　问起病情况　起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。

　　现病史

　　1．寒热　有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。

　　2．汗　有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。

　　3．疼痛或不适　部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。

　　4．饮食与口味　 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。

　　5．睡眠　 失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。

　　6．二便　大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。

　　7．耳部情况　有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。

　　8．月经、白带、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。

　　9．小儿患者　除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。

　　以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况）。

　　过去史 问旧病及服药情况。

　　个人史与家庭史 同西医病案记录。

　　望诊

　　全身情况

　　1．望神　 观察患者的精神好不好，是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。

　　2．望色　观察患者面色（青、赤、黄、白、黑）与光泽。“色”和“泽”须结合（如面色萎黄或淡黄，黄色鲜明或晦暗）。

　　局部情况　局部病变无论在何部位，均应仔细察看。

　　1．头与发　头的大小、形状，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合情况，毛发分布、色泽。

　　2．目　 有否目赤红肿，白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动情况、瞳神大小等。

　　3．鼻　有无鼻梁塌陷，鼻翼扇动，鼻色青黑、红赤等。

　　4．唇　口唇的润澡、颜色、有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。

　　5．牙齿　牙齿是否干燥或松动脱落，牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。

　　6．咽喉　咽喉是否红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。

　　7．皮肤　有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露，血管蛛、痈疽疔疖等。

　　排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观察色，量、质的变化。

　　舌　　望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。

　　1．舌质　　颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺、齿痕等。动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况；小儿注意有无吐舌、弄舌。润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。

　　2．舌苔　苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质：注意厚薄、润燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。

　　小儿指纹　望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关（示指未节　）向风关（关指第一节近掌侧端）直推几次，指纹显现，然后观察。观察指纹的的色泽与形态：①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热；②注意观察指纹浮沉，以区别病邪深浅；③注意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以判断病势的轻重；④注意指纹饱满程度，以判断虚实。

　　闻诊

　　声音　闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。

　　气味　嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。

　　切诊（寸口诊法）

　　1．切脉方法　　①切诊时患者先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力，分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静，切脉者必须呼吸均匀，态度认真，把注意力集中于指下，细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。要注意内外因素对脉象的影响，并注意脉与症是否符合。④患者在运动后，饮洒或过饱等情况下，不宜切脉。⑤寸口无脉时，应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或肤阳脉，以作辩证参考。

　　2．常见异常脉象　①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉（浮软）、弱脉（沉软）芤脉（浮大中空）；②按脉率快慢，常见有迟脉（一息不足四至）、缓脉（一息四至）、数脉（一息五至以上）；③按脉有强弱及大小分，常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；④按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉；⑤按脉的节律分，常见有结脉（缓而时止）、促脉（数而时止）、代脉（上有定数）、散脉。异常脉像常相兼出现。

　　按诊

　　1．肌肤　察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。

　　2．手足　察寒热。

　　3．脘腹　注意有无压痛，喜按、拒按，有无痞块及其硬软和大小，能否移动。

　　二、中医处方记录

　　1．病区的中医处方，宜按病情变化和辩证结果，根据治则处方，直接记录在病程记录上，或记入“中医处方记录单“。

　　2．中医处方笺内容包括：病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写，每行一至四味，须排列整齐。参见第598页。

（殷德燧）

　　三、中医科病历示例

入院记录

　　汪福周，男，52岁，已婚，江苏建湖县人，汉族，上海彭浦机器厂炊事员，住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日记录，本人陈述。

　　1991年初起，发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验⁺⁺⁺，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，今晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

　　平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤，致右食指第1～1节缺损，左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到过外地。吸烟20年，每天10～20支，近半年已戒除。饮酒20年，每次白酒50ml。20岁结婚，妻有高血压史，二子一女身健康。

　　体格检查　神志清楚精神软弱，发育正常，营养中等，血压：18/11kpa。语言清晰、音调低档弱，面色萎黄，轻度贫血貌，爪甲不华，全身皮肤无黄染，弹性好，无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪状。头颅无畸形，头发乌黑光泽，分布均匀。眼睑 无浮肿，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔同大等圆，对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿龋蚀，齿龈无出血。舌质偏淡，舌苔溥白，颈静脉无怒张，颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散；心前区无异常搏动。心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜区无杂音，无心包摩擦音，A₂＞P₂。脉细缓，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑，无触痛。脾肋缘下未触及。外生殖器无特殊发现。肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如，右示指末二节缺损。

　　辩证分析

　　病史一年，中脘隐隐作痛，久久不愈。近暖喜按，得食则安，无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力；继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营业亏耗，则头晕目眩之所由来也。

最后诊断（1991-1-12）	初步诊断
中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）	中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
2．眩晕（气血两亏）	2．眩晕（气血两亏）
西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡	西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?
2．眼底出血原因未明（1991-1-15）	2.失血性贫血
3．示指缺损，外伤性，右手末二节	3.外伤性示指缺损，右手末二节
4．龋病,	4．龋病,

　　入院病历

　　主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次

　　现病史　患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

　　过去史　平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。

　　系统回顾

　　 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

　　 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

　　 消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。

　　 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。

　　 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

　　 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

　　 外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。

　　家庭史　20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤　面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结无肿大、压痛。

　　头部

　　 头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。

　　 眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。

　　 耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　 鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。

　　 口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。

　　颈部　 以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。

　　胸部　 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。

　　 肺脏　 视诊：呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

　　叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。

　　听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。

　　 心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。

　　触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。

　　叩诊：心浊音界如右表。

　　听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A₂＞P₂。