第三节 肥胖症的诊断及鉴别诊断
肥胖的诊断分两步，首先确定有无肥胖，再查明肥胖的原因。
一、确定有无肥胖
（一）诊断方法及标准
1．根据身高、年龄及性别查表或按下式推算标准体重。
标准体重（千克）＝身高（厘米）－100
本法适用于身高155厘米以下者；
标准体重（千克）＝〔身高（厘米）－100〕×0．9
本法适用于身高155厘米以上者。
超过标准体重20％为肥胖，超过10％为超重或过重。
2．体重质量指数〔体重/身高2（千克/米2）〕如超过24，不论其性别均属肥胖。世界卫生组织及英、美国家为男性＞27，女性＞25即诊断肥胖。
3．采用特制皮肤皱摺卡钳测量皮肤皱摺厚度，肩胛下区皮肤皱摺厚度男性为9．1～14．3毫米，平均13．1毫米；女性为9～12毫米，平均11．5毫米，如超过14毫米可诊断肥胖。三角肌区男性为7．9～17．8毫米，平均12．3毫米；女性为13～25毫米，平均为18．1毫米，如男性超过23毫米，女性超过30毫米为肥胖。
（二）在使用标准体重时应注意的问题
1．肥胖的诊断标准 一般认为超过标准体重10％为超重，超过标准体重20％为肥胖，但也有主张超过15％为肥胖者。
2．有关身高、体重标准数据表有相当的局限性，不一定人人适用。
（三）体重增加的原因
体重的增加是脂肪成分过多还是其他原因所致。肥胖的定义是机体脂肪成分过多，脂肪组织过多，故精确的诊断应以测量全身脂肪重量及所占比例为准，而不单纯依据体重的增加。
1．脂肪测定方法 有以下几种。
（1）应用脂溶气体放射性核素85氪密闭吸入稀释法直接测得人体脂肪量。
（2）应用人体密度（Dm）或比重测验计算，放射性核素40钾或42钾全身扫描以及重水（D2O）稀释法等方法间接测得人体脂肪量。
上述两种方法复杂，需特殊设备，不便于临床应用。
（3）皮下脂肪厚度测量前已述及，也可用X线软组织照相法或超声波反射照相法来估计肥胖的程度。此3种方法均较准确。
2．脂肪细胞大小及数目测定 方法为：前一日晚餐后禁食，次晨空腹用针抽吸三头肌、腹部脐旁和臀部外上象限的脂肪，经处理，算出此三部位之脂肪细胞平均大小。在中年正常人每个脂肪细胞约含0．50～0．60微克脂肪。总体脂可用同位素方法测定，总体脂量除以脂肪细胞平均大小，即为脂肪细胞数。正常中年人，脂肪细胞数约为3．1×1010。极度肥胖者可达（10～12）×1010。
3．确定有否水、钠潴留 诊断肥胖时应除外体重增加是否因水钠潴留所致。体内水钠潴留，体重增加迅速，24小时内体重增加可达1千克以上。也可能脂肪增多同时有水钠潴留，即水钠潴留性肥胖。立卧位水试验有助于诊断。立卧位水试验方法：清晨空腹排尿后，于20分钟内饮水1000毫升，然后每小时排尿1次，连续4次，测每小时尿量及4小时总尿量。第一天取卧位（不用枕头），第二天在同样时间取立位（活动或工作）重复试验1次。结果判定：正常人卧位时，饮水量在3小时内排出，4小时尿总量超过饮水量；立位时，4小时尿总量较卧位时稍少，平均为饮水量90％，一般在80％以上。水、钠潴留性肥胖病人，卧位时排出情况和正常人相仿，立位时4小时排尿量平均约为饮水量的40％，同时有钠潴留，尿钠排量明显低于卧位时。
4．体重增加是否由于肌肉发达所致 运动员或从事重体力劳动者，肌肉发达，体重可能超过标准数值，不应该诊断为肥胖。测定人体总脂肪量，可以鉴别。30岁时男性总脂肪量约为体重的15％，女性为22％。男性超过25％，女性超过35％即为肥胖。一般认为非从事剧烈体育锻炼或重体力劳动者，肌肉发达已达平衡状态，一旦体重增加，一般代表脂肪沉着。
5．其他 肥胖有时可误诊为妊娠，或将妊娠误诊为肥胖。
在腹部脂肪特别增多的肥胖妇女，如伴有闭经，可误诊为早期妊娠，妇科检查可除外妊娠，也有原为肥胖较著的妇女，平时月经不调，又因妊娠反应不著，近期体重迅速增加，以为肥胖发展迅速而要求减肥，经妇产科检查下始确认为妊娠。故对肥胖妇女短期内体重增加迅速者须除外妊娠。
二、查明肥胖的原因
诊断肥胖与诊断其他病一样，要详细了解病史、进行系统的体格检查及一些必要的实验室检查。根据资料全面分析，尽可能明确肥胖是原发的，抑或是继发的。
（一）询问病史
应探索引起肥胖的原因，如是否使用过能引起肥胖的药物，有无头部外伤、脑炎、脑脓肿、脑中风史，是否于急慢性疾病的恢复期、大手术或分娩后发生肥胖，生活方式、饮食习惯的变更，诸如终止体育锻炼、职业变换、迁居、营养条件的改善等。还有在精神刺激或患狂躁忧郁病后起病者。内分泌肥胖多以原发病的主诉来诊。糖尿病常有口渴、多尿及多饮；下丘脑性肥胖可有头痛、尿崩、溢乳、贪食以及颅神经损害症状；遗传性肥胖常有性器官发育不全、智力低下、畸形。主诉食欲减退而体重增加者应疑为甲状腺减退症。注意病史中体重增加的时期和快慢。自幼肥胖者常为单纯性或遗传性肥胖，成人起病或病史较短者可能为继发性肥胖。注意肥胖的伴随症状，如高血压、糖尿病、月经失调等，既可为引起继发性肥胖的基础疾病的表现，也可为单纯性肥胖的合并症。
（二）体格检查
注意身高、体重、肌肉发达情况、有无水肿及先天畸形。注意体型，凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺功能低下，注意第二性征发育情况。
向心性肥胖者有皮质醇增多症的可能。下半身脂肪异常增加而上半身脂肪萎缩可能是进行性脂肪萎缩。注意有无中枢神经及精神障碍，下丘脑肥胖可有视野缺损及颅神经损害表现；
精神障碍伴低血糖表现可能为胰岛素瘤。有智力低下表现的可见于Laurence－Moon－Biedl综合征、Prader－Willi综合征、先天性卵巢发育不全症、先天性睾丸发育不全症，并可伴有第二性征发育不良，生殖器官发育障碍。体检时尚应注意血压变化及糖尿病的表现。
（三）辅助检查
1．X线检查 头颅平片及蝶鞍分层片，可发现较大垂体瘤、脑瘤及颅骨内板增生。怀疑脑瘤者作气脑或脑血管造影。
怀疑肾上腺肿瘤者可行腹膜后充气造影或血管造影检查。胰腺、卵巢也可行X线检查。
2．CT和磁共振检查（MRI） 头颅及全身CT或MRI检查可发现垂体瘤、其他颅内肿瘤以及肾上腺、胰腺、卵巢等部位肿瘤，为目前常用的无创伤性检查。
3．B超检查 对肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺肿瘤或囊肿的诊断有帮助。
4．放射性核素检查 主要用于内脏器官肿瘤性疾病的诊断，如肾上腺或甲状腺肿瘤。
5．其他 染色体检查，可检出遗传性疾病。视野检查有助于发现下丘脑垂体病变。
（四）内分泌功能检查
1．下丘脑－垂体－甲状腺轴检查 有基础代谢率（BMR）、甲状腺吸131Ⅰ率，血清蛋白结合碘（PBI）、血清总T3、总T4、游离T3（FT3）、游离T4（FT4），了解甲状腺功能状态及检出甲减。TSH、TSH兴奋试验、鉴别甲减，注射TSH后T3、T4升高为继发于下丘脑或垂体的甲减，无反应者为原发性甲减。TRH、TRH兴奋试验，进一步鉴别甲减，若注TRH后TSH无反应为垂体性甲减，若TSH有反应为下丘脑性甲减。
2．下丘脑－垂体－肾上腺轴功能检查 尿17－羟、17－酮及尿游离皮质醇测定；血浆皮质醇测定，主要检出皮质醇增多症患者。血浆ACTH、ACTH兴奋试验，主要鉴别皮质醇增高是原发于肾上腺抑或是继发于垂体及下丘脑。小剂量（2毫克/日）、大剂量（8毫克/日）地塞米松抑制试验，前者用于鉴别单纯性肥胖与皮质醇增多症；后者用于鉴别皮质醇增多症为原发于肾上腺肿瘤（柯兴综合征）或继发于垂体及下丘脑病变（柯兴病）。
3．下丘脑－垂体－性腺轴功能检查 血清睾酮、雌二醇测定用于检出性功能低下。LH、FSH测定及LHRH兴奋试验，若血LH、FSH升高，表明性功能低下原发于性腺病变；
若降低，表明性功能低下继发于下丘脑或垂体。注射LHRH后，FSH、LH升高则病变在下丘脑，FSH、LH无反应则病变在垂体。
4．胰岛功能检查 怀疑糖尿病、胰岛β细胞瘤时可测定空腹血糖、血清胰岛素及C肽、糖基化血红蛋白、血清果糖胺。也可选用葡萄糖耐量试验、饥饿试验、D860试验等。糖尿病空腹血糖≥7．8毫摩尔/升（（140毫克/分升）、或糖耐量试验2小时血糖≥11毫摩尔/升（200毫克/分升）。胰岛素瘤血糖低，血中胰岛素高，饥饿试验诱发低血糖时胰岛素高，胰岛素（微国际单位/毫升）与空腹血糖（毫克/分升）之比大于0．5。
（五）单纯性肥胖与皮质醇增多症鉴别
单纯性肥胖少数也可有与皮质醇增多症相似的表现。可合并高血压，糖耐量降低，闭经或月经稀少，痤疮及（或）多毛，非典型紫纹，条纹细且多为白色，少数为淡红色。但一般单纯性肥胖无向心性肥胖、皮肤菲薄、多血质、瘀斑及典型紫纹。X线检查蝶鞍无扩大，尿17－羟较少明显增高，血浆皮质醇无明显增高，且保存正常昼夜分泌节律。而皮质醇增多症尿游离皮质醇＞552纳摩尔/24小时（＞200微克/24小时）；尿17－羟＞55．2微摩尔/24小时（＞20毫克/24小时）；血皮质醇：晨间基础值高于正常、节律消失。即0点＞138纳摩尔/升（＞5微克/分升）；过夜地塞米松抑制试验：次晨8时，血皮质醇＞110纳摩尔/升（＞4微克/分升）或下降＜50％；小剂量地塞米松抑制试验：服药第2日，尿游离皮质醇＞55．2纳摩尔/24小时（＞20微克/24小时），17－OHCS＞11微摩尔/24小时（＞4毫克/24小时）。
三、小儿肥胖的诊断和鉴别诊断
1．小儿以超过同年龄、同身长平均体重2个标准差以上为肥胖。
2．肥胖在正常婴儿较普遍，部分小儿生理性肥胖（单纯性肥胖）可持续进入成年。此类儿童食欲较大，身高也在高水平，生长曲线稳定。家族中常有身材高大或肥胖者、询问病史应着重于发生肥胖年龄、生长曲线变化、饮食史、家族史及中枢神经疾病史。
3．糖耐量试验是鉴别生理性与病理性肥胖较实用的方法。成年肥胖可有糖耐量降低，而小儿一般无此改变。若有糖耐量改变需考虑为病理性肥胖，作进一步检查。
4．生理性肥胖的小儿一般身长偏高，体质结实，皮下脂肪分布均匀。骨龄及性发育可能稍提早。有时血压偏高。其他检查均在正常范围。
5．诊断小儿肥胖时注意点（1）小儿肥胖易误认为皮质醇增多症。该病在小儿极少见。
（2）“乳房肥大”：肥胖小儿，无论男女，由于乳房有脂肪堆积，不可误认为乳房发育。
（3）肥胖男孩的阴茎埋入肥厚的阴阜内，外表上像性发育迟缓或误认为两性畸形。此外，还可因睾丸缩进腹股沟而误为隐睾。
（4）多毛：小儿轻度多毛不能认为是肾上腺雄激素过多。
（5）皮下脂肪分布不均：小儿肥胖脂肪分布一般都较均匀。不过严重肥胖者，皮下脂肪可有向心性积聚的倾向。鉴别诊断时应注意结合其他体征及实验室检查。
四、肥胖程度的划分
1．轻度 体重超过标准体重20％～30％。
2．中度 体重超过标准体重31％～50％。
3．重度 体重超过标准体重＞50％。
（刘志民）