第十八篇 急诊放射学检查与诊断
第112章 急性肺部感染的X线检查与诊断
“肺部感染”不是一个独立的疾病，系泛指肺部（包括支气管和肺）由病源体引起的炎性和（或）化脓性病变。它是临床上最常见的感染性疾病之一，而且发病率及病死率仍较高。
一、急诊X线检查的目的
肺部感染急诊X线检查的目的为①确定病变的存在范围、分布、程度以及有无并发病；②根据X线表现的特点，可提出某种疾病病源学诊断的可能性，以便进行病源学检查；③对于某些继发性肺炎的患者，X线检查可发现基础病变，如梗阻性肺炎患者，进行体层检查可发现支气管的狭窄变形的状态，提出进一步检查和诊断的意见。
二、X线检查应注意的问题
（一）适应证恰当，选择检查的时间要适时 如急性叶段性肺炎患者在急性寒战的初期，在未达到实变期前，X线检查可能为阴性。急性粟粒型肺结核患者胸部透视可为阴性，应申请胸片检查，而且投照条件要优良。
（二）立位正侧位胸片是比较理想的常规X线检查因为卧位床边胸片极大地影响对病变的观察，应尽可能避免；除非在危重不能起床的患者才可应用。
（三）透视与摄片的选择 胸部透视比较常用作为除外胸部病变。但对于胸部病变的观察远不如胸片检查明确。
（四）诊断疾病的时间因素与治疗措施的作用 这是放射诊断要注意的问题。如变态反应性肺内浸润具有瞬时改变和游走的特点，疾病的早期尚未出现特征性表现，并观察治疗效果。因此恰当的动态观察是很必要的。
三、急性肺部感染的病理改变及其X线表现
急性肺部感染的基本病理改变是肺部急性炎症性改变（充血、水肿、渗出、坏死和液化）。但是由于病变的部位、病变的范围、病变的性质（化脓性或非化脓性）以及感染途径等因素与病因和病原种类等均有密切的关系，因此通过对病变部位、范围、形态、分布等观察分析有助于病因、病原的推断，也有利于其他疾病的鉴别诊断。
（一）肺纹理增强及小结节状阴影 以支气管壁的炎性充血、水肿和渗出性病变为主，特别是小叶所属的终末细支气管及肺腺泡所属的呼吸性细支气管更重要，常伴有细支气管周围肺泡炎。间质性肺纹理增多、模糊並且可见小节结状影，大小约5mm，边界模糊，以中下肺野为多，常见于肺炎的早期、病毒性肺炎等。小病灶融合形成斑片状则见于融合性肺炎。
（二）斑片状阴影，常见于各种原因所致的支气管肺炎X线表现为约2cm大小的斑片状阴影，边界模糊，分布以两中下肺野为著，系小叶范围的渗出性肺泡炎。病变可通过孔氏孔和兰勃管蔓延，斑片状影扩大融合。
（三）段、叶性实变 多见于肺炎双球菌肺炎，可经过充血、红色肝变、灰色肝变及吸收消散四个时期。X线的特点是段、叶范围的实变，在叶间胸膜区界限清楚锐利，其他边界则模糊不清，病变区域内可见支气管气影征（air bronchogram sign）（图112-1）
图112-1 段、叶性实变之X线表现
图112-2 右肺化脓性肺炎之X线表现
（四）多发性球形阴影 以血源性感染为主。常见于金葡萄肺炎，大小1～3cm，边界清楚，密度均匀；有时可出现空洞。
（五）空洞 见于肺化脓性感染，革兰阳性或阴性菌感染。实变区域之内出现空洞，空洞内可见到气液平面（图112-2）。
（六）其他 肺炎的吸收期，病变内密度不均，并可见索条状影。此时与肺结核鉴别困难。另外肺气肿、肺大泡以及胸膜增厚也可见到。
四、几种特殊的肺部感染
（一）金葡萄肺炎 系金黄色葡萄球菌感染，比较严重，病死率较高。近年发病率有逐年增高的趋势，据统计1959年度占所有细菌性肺炎的2.0%,1968年度3.7%，1978年度8.7%。X线表现为①多发或单发的斑片或结节，边界清或模糊；②早期可出现空洞或大泡；③胸膜受累时可发生胸腔积液（图112-3）。
（二）克雷白杆菌肺炎 该菌是革兰阴性菌。这种肺炎易发生在老年人、酒精中毒者、心脏病、糖尿病、慢性肺疾病等病人。X线表现为①发病部位，右肺上叶、右肺中叶或下叶；②实变的肺叶肿胀明显，致叶间裂向健侧膨突；③病变进展迅速，形成空洞（肺浓肿）；④可侵犯胸膜、心包形成积脓；⑤多发病变多在两下叶呈支气管肺炎表现（图112-4）。
图112-3 金葡萄肺炎之X线表现
图112-4 肺炎杆菌属肺炎之X线表现
（三）卡氏肺囊虫肺炎 易发生在免疫缺陷的患者。X线表现为①早期只侵犯2～3层肺泡，这时病灶不能在常规肺片上显示；②间质性肺纹理增强，主要为细胞浸润所致；③肺泡内的渗出和实变，可呈大叶性的实变，以大片融合性斑片为主要表现；④由于肺胞壁的破坏，可导致间质性肺气肿、肺大泡，形成胸片上所见的囊状透光区。在免疫缺陷的患者，肺内病变进展迅速，有利于此病的诊断（图112-5）。
图112-5 AIDS患者合并肺炎的X线表现
（四）军团菌病是由军团菌引起的一种传染性疾病。军团菌是种革兰阴性杆菌，广泛分布在自然界中，从土壤、湖泊、河流、沟渠和水道中均曾分离出此菌。尤其在空调设备的冷却中检出率最高。传播方式仍在控索中，一般认为通过空气由呼吸道感染。
临床上分两种类型：肺炎型和非肺炎型。肺炎型发病先缓后急，高烧40℃上、下，干咳、气短，有的有精神症状等。X线表现，肺炎型患者均有阳性发现，但无明显的特征性，因而与其他细菌性肺炎难予鉴别。典型的改变是早期在一侧肺下野出现浸润性阴影，界限不清，而后扩大到一叶肺甚至一侧肺。单侧者占32%～68%，有1/3～2/3的患者有不同程度的胸腔积液。动态观察肺内阴影需1～2月方可完全吸收。有的病变进展迅速，可有空洞出现。
（严洪珍）