第92章　视网膜脱离

　　视网膜脱离并非视网膜与脉络膜的脱开，而是视网膜本身的色素上皮与神经视网膜之间的分离。胚胎发育时，眼杯的外层和内层套叠在一起，外层分化为色素上皮层，内层则分化为其他各层，均属于神经视网膜，简称为视网膜。正常时，色素上皮细胞的突起裹住视网膜感光细胞的外节，并有粘多糖物质将两层紧密地贴合。一旦两者之间进入液体而彼此分开，即发生视网膜脱离。

　　视网膜脱离分为孔源性、渗出性与牵拉性三种，以孔源性视网膜脱离为最常见。后两者又合称为非孔源性视网膜脱离。

　　一、孔源性视网膜脱离

　　本病多见于中年或老年人，男性患者较多，常为双眼先后发病，多数患有近视性屈光不正。

　　（一）自觉症状 多数视网膜脱离于几小时内发生，患者忽然觉得视野中出现黑幕状暗影，随着视网膜脱离发展而扩大。当黄斑受到累及时，中心视力立即下降。发病前，通常先有闪光亮点与黑影飘浮等症状。亦有的患者直到黄斑受累时才自觉。

　　（二）眼底表现　脱离区的视网膜呈灰色或青灰色隆起，表现呈波浪起伏，当眼球运动时微现震颤。若不及时就医，脱离范围扩大，可延及全视网膜，可遮盖视血，或呈漏斗状外观。仔细检查眼底可发现视网膜裂孔，孔缘一般易于辨识，因孔内外颜色呈鲜明对比，孔内色红，孔缘外视网膜色灰。裂孔多见于颞上象限，次为颞下。鼻侧虽少见，但亦可发生裂孔。锯齿缘部的裂孔多位于颞下或正下方。裂孔亦可发生在黄斑区或尚未脱离的视网膜上。最常见者为圆形和马蹄形裂孔，亦可为不规则裂缝状和半圆形的锯齿缘离断。裂孔大小与数目亦因人而有不同。

　　（三）发病机理 孔源性视网膜脱离的发病取决于三个因素，即视网膜裂孔，玻璃体液化及有一足够的拉力使视网膜与色素上皮分开，其中视网膜裂孔是关键。发生视网膜裂孔之间，常有视网膜玻璃体退行性变，视网膜周边部格子样变性和囊样变性；玻璃体液化、萎缩和收缩引起玻璃体后脱离。视网膜与玻璃体的退行性变与年龄、遗传、近视及外伤有关。

　　（四）病程与预后 视网膜脱离发生后，感光细胞层的营养受到损害，如不及时复位，视网膜将发生萎缩及变性，视力障碍不可恢复。即使经过手术成功地使视网膜解剖复位，功能仍难以好转。而且，长期视网膜脱离，眼压低及玻璃体混浊，视网膜上下与玻璃体内纤维组织增殖，表现为白色小点，白线条纹甚至膜样形成。久不复位的视网脱离，可并发虹膜睫状体炎、瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼，甚至眼球萎缩。这时的手术治疗，孔源性视网膜脱离约有90%的病例，能在一次手术后成功地复位。黄斑区脱离2～3月以上的病例，在视网膜解剖复位后，视力恢复往往不能正常。因此视网膜脱离应作为急诊病种。早日诊断早期手术才能使预后转佳。延误时机即使成功的手术，亦不能挽救视力。多数患者发病急，有明显的主诉与眼底表现。急诊医师应想到争取早日使其脱离的视网膜复位。

　　（五）治疗 寻找与封闭全部裂孔，放出视网膜下积液，巩膜缩短、层间或巩膜外填充加压，使脱离的视网膜复位。脱离广泛者还有时需作环扎条带。封闭裂孔的方法有电凝、冷凝以及光凝。视网膜裂孔在视网膜脱离尚未发生时，或手术失败但裂孔位于手术嵴上，可以试以激光凝固，将视网膜裂孔封闭，达到防治视网膜脱离的目的。激光封闭视网膜裂孔成功率很高，但必需裂孔处没有视网膜下积液，否则光凝达不到应有的效应。

　　二、非孔源性视网膜脱离

　　视网膜与其色素上皮层之间因渗出性液体、炎症反应或占位性病变使两者分离，称谓非孔源性视网膜脱离。

　　（一）自觉症状 患者主诉视力下降、视物变性。当视网膜脱离未影响黄斑时，病人多无自觉。通常发病不似孔源性视网膜脱离那样突然。

　　（二）眼底表现 视网膜隆起外表面平滑，无波纹状，视网膜下积液可随眼位而改变位置。无视网膜裂孔。可能合并视网膜或脉络膜疾病。包括炎症、肿瘤以及周身疾病，如严重高血压、妊高征、慢性肾炎。在合并视网膜玻璃体出血的眼底病，如视网膜静脉周围炎、糖尿病等，发生增殖性与视网膜粘连的玻璃体条带。由于纤维条带的收缩与牵拉，可以将视网膜与其色素上皮层分离，此时并无裂孔形成，称谓牵拉性视网膜脱离。

　　（三）治疗 非孔源性视网膜脱离的治疗，首要为找导发病原因及针对性处置。牵拉所致的视网膜脱离可用玻璃体切割或YAG激光切断牵拉的条带，可使视网膜平复。必需时可联合视网膜下积液引流手术。

（张承芬）