第四节　绿脓杆菌性角膜溃疡

　　绿脓杆菌性角膜溃疡是角膜溃疡中最为严重的一种类型。其特点为溃疡位于角膜中央部，很快扩大穿孔，除非及早应用抗生素，否则视力会严重受损，甚或两日内失明。

　　一、临床表现

　　潜伏期短（1～2天）。患眼剧烈疼痛、畏光、流小、眼睑痉挛及水肿。球结膜高度充血和水肿，白色浸润区多在角膜中央，微隆起，很快形成灰白色坏死区，溃疡迅速扩大。在溃疡周围的浅层角膜实质内，可见Wessely环，此环是急性炎症细胞的毒性抗原所致的免疫环。由于急性炎症细胞在前房内蓄积，而出现大量前房积脓。溃疡表面常附有黄绿色粘液状分泌物，擦去后又很快出现。如果炎症未能及时控制，溃疡穿孔，角膜迅速坏死，感染向眼内扩散，最终因全眼球炎而失明。

　　二、诊断

　　从角膜溃疡的边缘取材，作角膜刮片，革兰染色，明确革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌感染。并应作结膜囊细菌培养及药物敏感试验。值得注意的是病人多有角膜外伤或取异物病史。目前有报道角膜接触镜配戴者发生绿脓杆菌性角膜溃疡。

　　三、治疗

　　（一）抗生素 结膜囊细菌培养前，应该用广谱抗生素，以防混合感染。因1/3绿脓杆菌对庆大霉素耐药或中度敏感。因此，选用妥布霉素（Tobramycin）40mg，或头孢菌素V（Cefalo-zin）100mg结膜下注射。亦可用庆大霉素2～4万u结膜下注射。15mg/ml托布拉霉素或0.3%庆大霉素滴眼，每15min1次，6h后改为每h1次。1天后如果无治疗反应，有可能耐药，应改用其他抗生素。也可用多粘菌素B和粘菌素。

　　（二）散瞳 1%阿托品溶液滴眼，每日3次。解除睫状肌和括约肌痉挛，减轻疼痛和炎症。

　　（三）冲洗 3%硼酸或生理盐水冲洗结膜囊，将分泌物、坏死组织及细菌冲洗掉，以使抗生素能达溃疡区。

　　（四）前房穿刺 放出前房积脓，减轻疼痛，并可促进房水循环加速，有利于溃疡修复。

　　（五）减低眼压后弹力膜膨出或将要穿孔者，口服乙酰唑胺，降低眼内压，减少角膜穿孔的危险。

　　（六）手术 行穿通角膜移植术，将所有的坏死组织清除，是有效的治疗方法，并可保存一定的有用视力。

　　（七）中医中药 辨症其病因、病机为风热毒邪上攻，治宜清热解毒、祛风散邪，龙胆泻肝汤加减方：蒲公英、黄芩、龙胆草、泽泻、木通、栀子、生地、车前子、柴胡、石膏、桑白皮、防风。有前房积脓者，三黄汤：黄芩、黄连、黄柏、栀子。

　　四、预防

　　在皮肤和结膜囊可有绿脓杆菌存在。一旦角膜外伤后，即有发生角膜溃疡的危险。应用污染了的眼药（如荧光素）和眼科器械，即可致感染。因此，必须在无菌条件下取出角膜异物，荧光素及其他眼药应定期更换。

　　目前，配戴角膜接触镜者愈来愈多，因戴接触镜而发生绿脓杆菌性角膜溃疡者也在增加。在接触镜表面通常有粘蛋白附着，易有绿脓杆菌的污染。加之接触镜本身对角膜上皮有损害。特别是长期用接触镜，发生绿脓杆菌性角膜溃疡者更多。因此，角膜接触镜必须定期清洗和消毒。