第86章 妊期及产程中的紧急情况
第一节 妊娠剧吐
在妊娠早期（停经1～2个月间）约半数以上孕妇有挑食、食欲不振、轻度恶心、呕吐、头晕、倦怠等症状，称早孕反应。恶心、呕吐多在清晨空腹时较重，对生活、工作影响不大，不需特殊治疗。多在妊娠10～12周后自然消失。少数孕妇反应严重，持续恶心，呕吐频繁，不能进食，出现脱水、酸中毒者，称为妊娠剧吐或妊娠恶阻。
一、病因
尚不明确，可能与绒毛膜促性腺激素水平较高有关，但症状的轻重，个体差异性很大，不一定和激素含量成正比。神经功能不稳定、精神过度紧张的年轻初孕妇常会有较重而持久的妊娠呕吐。这是由于大脑皮质与皮质下中枢功能失调，致使丘脑下部植物神经功能紊乱所致。
二、临床表现
年轻初孕妇中妊娠剧吐较多见。一般在停经40天前后，开始出现晨起呕吐，厌食择食，以后逐渐加重，甚至不能进食进水。吐出物除食物、粘液外可有胆汁或咖啡色渣样物。由于严重呕吐，引起失水及电解质紊乱；由于长期饥饿，机体动用脂肪组织供给能量，导致脂肪代谢中间产物---酮体的积聚，引起代谢性酸中毒。患者明显消瘦，极度疲乏，皮肤、粘膜干燥、脱水，眼球深陷，脉弱，体温升高，血压下降，血红蛋白及红细胞压积升高，尿量减少，比重增加，并出现酮体。严重患者，因肝、肾功能受脶，可出现黄疸，血转氨酶、胆红质增高；尿量更为减少，并出现蛋白尿和管型，血清尿素氮、肌酐也增高。严重患者可出现精神神经症状，嗜睡或昏迷，有多发性神经炎。眼球活动障碍，眼球震颤，共济失调等。眼底检查可见视神经炎及视网膜出血。及个别严重者可引起Wernicke（威尼克）脑病。系维生素B1缺乏，凡是维生素B1摄入不足，吸收不良，代谢需要量增加和利用障碍均可导致发病。其机理不甚明了，当摄入维生素B1后在肝、肾及白细胞等组织中经磷酯化，即为羧化辅酶，参与糖类的代谢过程，在中间代谢氧化过程中起重要催化作用。缺乏时可使丙酮酸难于进入三羧酸循环而氧化，故有多量丙酮酸滞留于血液中或从尿中排出，神经及肌肉系统所需的能量主要由糖类供应，故受累最甚。妊娠剧吐者，摄入量不足，若不予以足够的维生素B1则会使体内贮存的维生素B1耗尽而加重病情发展，甚至进入昏迷死亡。
三、诊断和鉴别诊断
根据病史及检查，一般诊断并不困难。首先需确定是否为妊娠，可做尿妊娠免疫试验、血HCG化验及B超声检查。并排除消化性溃疡、传染性肝炎、胃癌、胃肠炎、胆囊炎、多胎、葡萄胎等疾病引起的呕吐。除临床表现外，可查尿比重、酮体；血红细胞计数及红细胞压积、血红蛋白、血二氧化碳结合力、钾、钠、氯、非蛋白氮及胆红素等测定，必要时可做眼底检查及神经系统检查。
四、治疗
应注意孕妇妇的精神状态，了解孕妇的思想情绪，解除顾虑。轻者可在门诊治疗，应适当休息，给予富含糖类及维生素，易于消化的食物，以少量多餐为宜。药物治疗可用维生素B6每次10mg，每日3次。维生素C每次100mg，每日3次。镇静止吐可选用鲁米那，每次0.03g，每日3次，或10%溴化钠溶液，每次10ml，每日3次。或三溴合剂每次10ml，每日3次。重者需住院治疗。有失水或酸中毒者，应先禁食1～3天，静脉滴注葡萄糖溶液及葡萄糖盐水，每日至少进入2000～3000 ml，输液中加入氯化钾、维生素B1、维生素B6、维生素C。合并有代谢性酸中毒，应给予乳酸钠或碳酸氢钠。镇静剂非那根每次25mg，每日2～3次，利眠宁每次10mg，每日3次。一般经上述治疗2～3天后即可有好转。呕吐停止后，可以试进易消化、浓缩而多含碳水化合物和维生素的食物，应避免进油腻食物。大部分患者经上述治疗后，均能逐渐痊愈。但有极少数病人虽经积极治疗，而病势仍继续加重者则需行人工流产，以终止妊娠。人工流产的指征为体温增高达38℃；脉细而不规则，心率超过120次/min；出现黄疸，血液中胆红质增加至20～40mg/L；出现抽搐、谵妄、昏迷等症状，视神经炎、视网膜出血等。
我国传统医学认为妊娠呕吐有三种类型：胃虚、肝热、痰滞。
胃虚型为上腹胀闷，呕恶不食或食后剧吐，全身乏力，精神倦怠思睡，舌淡苔白，脉缓滑无力，治宜健胃和中，调气降逆。药用香砂六君子汤加减。
肝热型为胸闷胁痛，呕吐苦水或酸水，嗳气叹息，头胀而晕。精神抑郁，面色苍黑，苔正常或薄黄，脉象弦滑。治宜抑肝和胃，调气舒郁。药用苏味黄连汤加味。
痰滞型为胸满不思进食，心悸气促，苔白而腻，脉滑。治宜豁痰降逆，顺气止呕。药用小半夏加茯苓汤。
（范光升）