第83章　阴道出血

第一节　功能失调性子宫出血

　　本病是指异常的子宫出血[既出血量、持续时间和（或）间隔时间的异常]而不伴有器质性疾病。近代的研究证明实际是神经内分泌失调所引起的子宫出血。多见于青春期及更年期妇女。无排卵型功血约占70%～80%，有排卵型功血约占20%～30。

　　一、正常月经出血的机理

　　正常月经是有排卵的卵巢周期末期子宫内膜脱落而引起的出血。正常月经出血时间为3～7天，周期为20～36天。每次失血量25～75ml。子宫内膜受卵巢分泌的性激素的影响，月经后至排卵前期在雌激素的影响下，内膜呈增殖期改变。排卵后期在雌、孕激素的影响下，内膜呈分泌期改变。如果卵未受精，卵巢黄体退化，血内雌、孕激素水平下降，便引起内膜脱落及出血。

　　1940年Markee去势猕猴前房子宫内膜移植试验显示了子宫出血的典型顺序。当雌、孕激素水平下降后，子宫内膜失去支持而塌陷。内膜螺旋血管显示节律性收缩及扩张，因此内膜缺血而坏死脱落，内膜血管破裂出血。近代的研究认为引起螺旋血管收缩的物质为内膜局部生成的前列腺素（PG）。并提出了“溶酶体学说”以解释激素撤退与PG合成的联系，当孕激素水平下降时，内膜细胞溶酶体膜失去了稳定性，从而释放出大量的磷酯酶。该酶可促使碱脂转变为花生四烯酸，进而合成大量的PG。有研究显示内膜能生成前列环素（PGI2），它有抑制血小板凝集及促使血管扩张的作用。PGI2生成量与出血量有相关关系。

　　此外，在月经期，内膜血管内纤维蛋白溶解系统的活性最高。这可能是经血不凝的原因。

　　二、排卵型功血

　　（一）病因　主要是各种原因引起了排卵障碍，青春期可由于下丘脑-垂体-卵巢轴正反馈调节功能未发育完善；更年期可由于卵巢对促性腺激素（Gn）反应性低减：育龄妇女可由于肥胖、多囊卵巢综合征等多种内分泌疾病而引起持续无排卵。

　　在无排卵情况下，子宫内膜接受雌激素的持续影响而无孕激素的对抗，内膜可呈增殖、增生、息肉样增生、囊性增生或不典型增生而无分泌期改变。体内雌激素水平的波动可引起内膜不规则剥脱而出血或者由于内膜生长过度，雌激素水平相对不足而引起突破性出血。在雌激素单独影响下，宫腔各部分内膜变化可不同步。内膜脱落不规则，因此基底层未裸露，破碎内膜使纤维蛋白溶解系统活性增高。故内膜不能修复，出血淋漓不止。

　　（二）临床表现无排卵功血患者月经可完全不规则，毫无周期可循，出血量可点滴淋漓或大量涌出，持续及间隔时间可由几天～几个月。病程很长。患者可有贫血、多毛。盆腔检查除子宫稍软而丰满外余皆正常。往往因大量流血或长期不止而来急诊。若曾测基础体温则呈单相。阴道涂片显示雌激素水平多数为轻度～中度影响。血雌二醇水平可相当于晚卵泡期水平。孕酮水平低落。血LH、FSH水平可正常或呈LH/FSH比值增高。

　　（三）诊断与鉴别诊断　本病的诊断关键在于除外器质性疾病（包括生殖系统肿瘤、炎症、妊娠并发症及创伤）、全身性疾病（血液病、肝病、内分泌疾病如甲状腺功能低减等）。还要除外医原性出血如服用激素或避孕药不当、放置避孕环、宫颈电烙后出血等。除病史、盆腔检查外有时须依靠血hCG测定、B超声扫描、诊断性刮宫、子宫造影、宫腔镜、腹腔镜等检查。鉴别诊断要点见表83-1。

表83-1阴道出血的鉴别诊断（不包括产前、后出血）

　　急诊处理 是制止阴道出血，若有失血性休克时应当给予输液、输血等抗休克措施。止血的措施应根据患者年龄而决定。

　　1）青春期未婚妇女子：皆采用内分泌药物达到止血的目的。主要有两种方法。①孕激素止血（内膜脱落法）：适用于血色素高于60g/L的患者：其止血的机理在于使增殖或增生的子这吕内膜转变为分泌期，停药后内膜将规则脱落出血如月经样，然后在自身雌激素的影响下内膜修复而止血。这种方法亦称为“药物性刮宫”。其优点是效果可靠确实。缺点是在停药后1～3天内有再一次出血，尤其当内膜积累较厚或第一次使用时，出血量往往很多。为弥补这一缺点，可加用丙酸睾酮以对抗雌激素作用，减少撤退出血量。同时应事先向患者讲清孕激素止血的过程，以免在停药撤退出血时误认为无效而发生恐惧心理。若撤退出血量多时可令患者住院卧床休息，口服或注射止血药物，必要时可办理血，但禁止用性激素类药，以免使病情复杂化。一般最多7～10天撤退出血就停止。孕激素可选用天然或合成制剂。黄体酮20mg/d，肌注，及丙酸睾酮25mg/d，肌注，共3天，为最常用的配方。若孕激素偶而引起排卵则可迟至停药后两周才有撤退出血。合成孕激素可选用炔诺酮（妇康）2.5～10mg/d、甲地孕酮（妇宁）4～12mg/d或安宫黄体酮8～16mg/d、氯地孕酮2～4mg/d共5天。停药后亦机同样有撤退出血。若撤退出血不按期停止，应分析原因，考虑除外器质性疾病。②雌激素止血（内腊生长法）：若患者血色素已低至6g/L，采用孕激素止血则撤退时血色素再度下降将出现严重贫血甚至休克。此时应住院采用使内膜生长修复的方法止血。常用的是肌注苯甲酸雌二醇，初剂每欠2mg，每日2～3次。若出血量不减少，可加至8～12mg/d。原则上应尽可能用小剂量药物达到止血目的。血止后2～3天起可逐渐减量，每次减1mg，维持3～4天若无出血便可再减，否则应恢复至原剂量。当减至1mg/d时即不必再减。维持至从用药日计算起约20天后即可必用共同体酮及丙酸睾酮肌注，使子宫内膜规则脱落而止血。在用雌激素止血的过程中应积极纠正贫血，改善一般情况， 准备于3~4周后撤退出血。因此雌激素的应用目的在于使内膜迅速修复止血，争取时间纠正贫血，准备再撤退。

　　（2）育龄期及更年期患者：多采用诊断性刮宫止血，同时可作内膜病理检查除外恶性情况。若近期已刮宫者可用合成孕激素与雌激素配伍，如避孕1号、避孕2号、复方18甲基炔诺酮或氯地孕酮。连服22天，使内膜萎缩而止血。此类患者很少用雌激素止血。

　　其他止血药物如维生素C与K、止血敏、安络血等。可酌情口服或注射。抑制纤维蛋白溶解作用的红物有6氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸，亦可采用。若出血多、血色素低时可用静脉点同法：维生素C3g、抗血纤溶芳酸300mg、止血敏3g，置入5%～10%葡萄糖液500ml内静点，能使出血明显减少（表83-2）。

表83-2 止血药物

　　2．控制出血或诱导排卵 阴道流血停止并不意味着病已痊愈，若不继续治疗，患者可能下一次又有大出血。故应告诉患者需长期观察及治疗，以免再犯。并可将治疗方法教给患者，便于她们自己掌握应用。

　　撤退出血停止后约1～2周，应取阴道涂片检查雌激素水平，并测基础体温，从而推测卵泡发育的程度，以决定替代治疗的方案及估计恢复排卵的预后。

　　恢复排卵是治疗本病的根本措施。对有生育要求者更为适宜。措施可用氯菧酚50～100mg/d，自撤退出血第5天起连续5天。停药后观察基础体温有双相。排卵率约80%。其他还可用绒毛促性腺激素、绝经期促性腺激素等。有些病例对上述诱导排卵药物效果不好，而且价格较高，故对不要求生育者可仅用药物控制出血。对于青春期患者雌激素水平低者可用雌、孕激素人工周期治疗。剂量为乙菧酚0.1～0.2mg/d，共20天，然后用黄体酮29mg/d肌注，共3天，停药，等月经来潮后第5天起重复服用。体内雌激素水平不低的患者可仅用孕激素。于周期21天左右给予，使内膜规则脱落而行经，同时可加用丙酸睾酮25～50mg/d共3天以减少出血量。更年期患者可每两个月撤退1次。口服避孕药亦有控制出血的作用。亦可选用。

　　3．其他　一般治疗如休息、维生素、铁剂纠正贫血及中药三七补血丸等。若上述内分泌治疗无效时尚须进一步寻找病因以便针对病因治疗。如原发性甲状腺功能低减者应补充甲状腺素片。若年过40岁，反覆治疗效差，或因生活工作条件不能长期治疗及观察者可考虑手术切除子宫。

　　三、有排卵型功血

　　多见于育龄妇女。其发病原理尚不十分清楚，可能与内膜雌、孕激素浓度比例不当有关。治疗效果亦尚欠满意。临床上按照出血的时间可分为四类。

　　（一）月经多 即单纯经量过多，持续日数及间隔时间皆正常。基础体温为双相。病因可能与内膜PG（尤以PGI2）的合成释放过多有关。肝功损害及血管脆性增高亦可能引起经量增多。处理除休息、维生素、纠正贫血、止血及抗纤溶药外，可用抗PG合成药-氟灭酸每次200mg，每日3次。亦可用甲基睾丸素或丙酸睾酮以减少出血量，但每月剂量应少于200mg，否则可引起男性化。合成孕激素长期服用，可使内膜萎缩，出血减少。药物治疗无效者可行诊断性刮宫，甚至子宫切除术。近年来有采用宫腔境直视下以激光行内膜部分切除术，国内尚在试行阶段。

　　（二）排卵期出血 正常妇女排卵前血内雌激素水平骤然下降，显微镜下阴道分泌物可见到少许红细胞或有1～2天粉色分泌物。若排卵期出血量较多即为异常。其原因可能由于内膜对排卵前雌激素水平的波动过度敏感所致。一般出血量少，与基础体温对照后便可确诊。处理仅需极少量止血药。

　　（三）经前出血 即经前数日即有少量出血。然后才有正式月经。可能由于黄体过早衰退，分泌雌、孕激素量不足，不能支持内膜所致。处理上可补充孕激素或绒毛促性腺激素以支持黄体功能。要求生育者亦可用氯菧酚。

　　（四）月经期长 可能由于月经后雌激素相对不足，内膜不能及时修复，或黄体萎缩不全，雌、孕激素不能迅速下降，子宫内膜不规则脱落使出血期延长。处理上可用小剂量雌激素帮助内膜修复。

　　有排卵型功血常与器质性疾病（如子宫内膜异位症、子宫肌瘤内膜炎等）不易区别。必要时可行宫腔镜、腹腔镜检查或用治疗试验进行观察与鉴别。一般出血量较少，很少引起急诊情况。

（张以文）

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