第七节 各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗
一、颅骨骨折
头颅受到强烈的外力打击时，易发生骨折。外力打击的方向、形式、强度以及打击面等不同，可出现各种不同类型的颅骨骨折。一般，外力作用于颅骨的着力点部分，颅骨向内凹陷，先形成内板骨折，同时出现向两侧方的分力，则形成骨折线。如力量再大些，则骨折呈凹陷状态。若外力更加大，则形成粉碎骨折。
颅骨骨折从性质上，可分为单纯性骨折及复杂性骨折。从形状上，可分为线状骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨缝分离，也可视为骨折的一种。从部位可分为穹窿部骨折及颅底骨折。从有无头皮的断裂损伤，又分为开放和闭合性骨折。某些尖锐物体致伤，又可造成穿通性骨折。
颅骨骨折多发生在着力点和骨板较薄的部位，如颞骨、颅中凹、颅前凹等颅底部，这些部位除骨质脆弱外，尚有较多的神经、血管的孔道，易造成线状骨折。
颅骨骨折与四肢骨折不同，除严重的粉碎骨折，可因颅脑损伤，造成生命危险外，颅骨骨折本身在临床上无特殊重要意义。有人认为颅骨骨折，可以缓冲一部分外界对脑的打击力量，所以不能以有无颅骨骨折来判断颅脑损伤的轻重，而忽略了对颅脑损伤的严密细致的检查。
颅骨骨折常伴有板障血管断裂，发生颅板内外血肿，易使头皮局部肿胀，或有擦伤、挫伤等，有时因头皮肿胀，头颅变形，易误诊为凹陷性骨折，值得注意。
颅前凹底骨折，常出现眼窝内出血，导致眼球突出，球结膜出血，眼睑血肿，呈现瘀血斑着色，似熊猫样外观，称作眼镜样血肿。有时因视神经受损，出现视力障碍。筛板骨折，则有鼻出血，嗅觉障碍或出现脑脊液鼻漏。
颅中凹底骨折常因骨折线波及到中耳、中耳道或发生鼓膜破裂等，出现外耳道出血，耳后部皮下瘀血斑及脑脊液耳漏等。
颅后凹底骨折常形成咽后壁粘膜下血肿，项部肿胀及瘀血斑等。这些瘀血斑多于伤后2－3日较为明显。
穹窿部颅骨骨折，有时可损伤硬脑膜进入静脉窦或脑膜动脉等血管，出现硬膜外血肿。颅底骨折则易损伤某些颅神经，如骨折在颅前凹可损伤第Ⅰ、Ⅱ颅神经；颅中凹可损伤Ⅶ、Ⅷ颅神经；颅后凹可损伤Ⅸ～Ⅻ颅神经等。
穹窿部骨折，一般通过单纯的各种位置的X线拍片便可诊断，多不困难。颅底骨折，由于其解剖学上多数管孔的影响，X线检查常不能显示出清楚的骨折线，多以临床表现作为诊断依据。
单纯的线状骨折，一般不作特殊处理，如出现硬膜外血肿时，则必须及时行血肿清除手术。凹陷骨折，如下陷约1.0cm，则可造成脑受压或下陷的内板形成骨折片，造成硬膜或脑损伤时，以及小儿凹陷骨折，有妨碍脑发育可能等，均为手术治疗的适应证。尤其伴有颅内组织损伤、出血，或粉碎骨折者应作紧急手术处理。颅底骨折，在急性期按照开放性颅脑创伤的保守治疗原则处理，严防感染。如有脑脊液漏，则严禁腰椎穿刺，如发现视神经管骨折，伤后出现急剧的视力障碍，应及时开颅行视神经管减压术。对脑脊液漏的处理，除严防感染外，常以头高位卧床，多可自然闭合治愈。
二、脑震荡
即轻型闭合性颅脑损伤。根据损伤的程度有轻重之分，但总的临床特点有二：①意识障碍一般不超过30min，如果意识障碍时间延长，则可能有脑挫伤。也有少数病例并无意识障碍，但必须有头痛、眼震、乏力、植物神经功能紊乱的症状。②外伤后病人出现逆行性健忘症。具备以上两个特点，诊断脑震荡是充分的。
所有脑震荡病人，都未见到局灶性症状和颅内压增高症状，但绝大多数症例都具有植物神经功能障碍。所以脑震荡可以认为是脑生物电和脑血液动力学的改变，脑功能障碍是可以恢复的。如伴有单纯性颅骨骨折，则要除外脑挫伤。
脑震荡主要是对症治疗，如镇静、镇痛、安眠、避免精神经刺激和给一定的精神鼓励等，一般不遗有任何症状。因个体差异，也有个别病人演变成外伤性神经官能症者，则治疗时间将会拖长。
三、脑挫裂伤
较重的闭合性颅脑损伤。发生脑解剖学的变化，如脑血管破裂、组织坏死等。在临床上出现中枢神经的局灶性症状。轻症者意识障碍多在2h以上，可出现轻微的颅内压增高症状，肢体的肌张力、肌力、腱反射等不对称及有颅骨骨折和血性脑脊液等。如意识障碍持续6～12h，且程度较深，更有单瘫、偏瘫或失语等局灶症状，说明脑挫伤较为严重。感觉障碍常可因意识障碍而被掩盖。意识障碍超过12h，持续加深，颅内压增高和局灶症状也逐渐加重，则说明外伤引起了严重的脑代谢、脑血液循环的障碍，病人常可丧失生命。如有脑干延髓损伤，受伤当时病人即陷入深昏迷状态，并有呼吸、心血管功能障碍。故重症颅脑创伤，不仅由于损伤的程度，与损伤的部位也有一定关系。
脑挫裂伤一般应安静卧床，积极地止血、脱水和适当地抗感染治疗，并密切观察经过。如创伤继续出血，或出现急性脑水肿，则很快形成危及生命的颅内压增高。在这种情况下，除上述一般治疗外，需要紧急施行手术探查、开颅减压等以挽救生命。
四、外伤性颅内血肿
常伴随脑挫裂伤同时出现，但也有时不合并脑挫裂伤者，如矢状窦破裂、脑膜血管断裂等均可形成颅内血肿。颅内血肿直接压迫脑组织，使脑循环和脑脊液循环受阻，使脑受压更加严重，形成恶生循环。
脑受压的症状，不仅和出血的量有关，而且和出血的速度有关，如动脉出血则病情急剧，静脉出血则症状发展缓慢。
颅内出血量占正常颅腔容积8％－15％以下时，不出现脑受压现象，此称为储备腔，腔的大小有个体差异。超过上述范围可出现脑受压症状。颅内出血开始时，颅腔内脑脊液被压向穹窿及脑底，最后被挤向脊髓蛛网膜下腔，这一过程被认为是颅内血肿的中间清醒期。中间清醒期的长短，与出血的速度和脑损伤的程度和部位等有关，如静脉出血则中间清醒期可长些，动脉出血合并重症脑挫裂伤或脑干损伤，有时可不出现中间清醒期，伤后直接陷入昏迷状态，且逐渐加重。
颅内血肿从发生部位可分为硬膜外、硬膜下、脑内、脑室内和复合性血肿，后者系指两个部位以上的血肿。从受伤到发生症状的时间，可分为伤后3日内发现的急性血肿，伤后3日到3周以内发现的亚急性血肿及伤后3周以上出现的慢性血肿。慢性血肿几乎都位于硬膜下。慢性硬膜下血肿，多以颅内压增高，疑为颅内肿瘤而就医，常为CT脑扫描而确诊。
（一）急性硬脑膜外血肿 据大多数文献报道，占颅脑创伤的1％－3％，普遍经CT检查之后会更有所增加。此种血肿易发生在较轻的颅脑创伤，有中间清醒期者居多。临床主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高征。很快出现睫反射、瞳孔大小、病理反射等左右不同的偏侧症状，直到完全偏瘫。如X线头颅平片显示有骨折线通过脑膜中动脉、静脉窦等时，首先应想到此症。如病人情况允许应积极进行脑血管造影，或CT检查以进一步明确诊断，病人危重不宜进行特殊检查时，应根据临床定位诊断直接钻孔探查。
早期诊断、早期手术为本症的治疗原则。清除血肿、止血、减压以完全解除脑受压和脑水肿为手术的主要目的。手术后与一般闭合性颅脑创伤处理相同。
（二）急性硬脑膜下血肿 占颅脑创伤的3％。常发生在较重的颅脑创伤，故较少出现中间清醒期，多表现为外伤后意识障碍逐渐加重，或躁动之后陷入昏迷状态。常因病情进展较急性硬脑膜外血肿缓慢，故颅内压增高征常表现出典型的过程，如血压逐渐升高，脉搏逐渐减慢（40次／min左右），呼吸逐渐变慢（10次／min左右），其他临床表现与硬脑膜外血肿大致相同，治疗也与硬脑膜外血肿一致。
本症约有1／4病人合并脑水肿，在诊断和治疗应多加考虑。应强调，硬脑膜下血肿可占急性颅脑创伤的10％－15％左右，同时尚可出现双侧性血肿，故在手术治疗时，若一侧血肿清除后，颅内压增高仍不见好转时，应考虑有无多发性颅内血肿的可能。
（三）脑内血肿 占颅脑创伤的1％－2％。可分为少量的点状出血和较大量的出血。少量点状出血者，多由于外伤直接震动和脑循环障碍而出现的脑血管通透性改变所致。较大量的出血，一般出血灶直径在5～10mm以上，多发生在颞叶、额叶，其他部位较少见，有时也出现在双侧。小出血灶逐渐液化形成小囊泡，大量出血者则形成血肿。根据血肿存在的部位，出现各种临床表现，如血肿位于一侧大脑，则可出现面部、肢体的不全瘫痪或偏瘫、失语，也可以逐渐出现意识障碍或癫痫发作等，与硬脑膜内、外血肿症状大致相同。
脑内血肿，一般颅内压增高征不如硬脑膜内、外血肿明显，早期诊断，主要依靠CT检查或脑血管造影。
脑内血肿的治疗，以开颅清除血肿为原则，手术不发生危险者，也常残留某些后遗症。
五、开放性颅脑创伤
凡头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂，脑组织与外界交通者，称为开放性颅脑创伤。常伴发复杂性颅骨骨折，颅内异物，脑组织外溢，脑脊液漏，出血等。容易造成颅内感染形成脑脓肿、脑膜炎、硬脑膜外脓肿等严重的并发症及偏瘫、失语、癫痫等后遗症。
重症开放性颅脑创伤，多伴有大出血、昏迷或处于休克状态。如不能及时有效地阻止出血纠正休克，则很快有生命危险。
开放性颅脑创伤的治疗，首先应尽量改善全身状态，争取及早清创及减压手术，同时积极进行抗感染、抗脑水肿、增强全身疗法，以防止严重的并发症及减少后遗症。当一般情况好转后，应尽早进行系统的功能锻炼及对偏瘫、失语的康复训练。