第57章 粘液性水肿昏迷
粘液性水肿昏迷是甲状腺功能低减症未能及时诊治，病情发展的晚期阶段。其特点除有严重的甲状腺功能低减表现外，尚有低体温、昏迷，有时发生休克。本症常发生于老年女性患者，虽然发生率不高，但有较高的病死率，其危险性不亚于糖尿病昏迷。
一、发病率
本病是重症粘液性水肿少见的合并症。1879年英国首次报道此种病例，但对它的认识不够，直到1953年Summers报道第2例以后，随着对本病认识水平的提高，先后不少作者陆续介绍了同样的病例，到1964年，文献中共报道131例。Urbanic等介绍，在10年内住院的甲状腺功能低减的患者中，昏迷发生率仅占0.1％。
二、临床分型
粘液性水肿在临床上可区分为原发性（甲状腺）、继发性（垂体）及第三性（下丘脑）三类，前者占病例的绝大多数，后两者只占约4％。原发性者多发生于自身免疫性甲状腺炎以后，也可由甲状腺大部或全部手术切除、放射性碘或局部放射治疗以后，少数无原因可寻，属特发性；继发性者由垂体肿瘤或由其他原因引起垂体前叶功能低减而产生；由下丘脑疾患引起者，为第三性粘液性水肿。不论由哪种病因引起，凡是甲状腺功能减低病情发展到末期，均可以产生昏迷。
三、病理及病理生理
绝大多数患者的甲状腺较正常小，萎缩，少数病例甲状腺缺如，个别患者甲状腺正常，或者增大。镜下检查见到所有患者的甲状腺有明显的纤维化,上皮滤泡稀少，并有破坏，退化细胞改变了染色反应，有纤维基质的淋巴样浸润，呈现慢性甲状腺炎症特点。
多数病例的垂体、肾上腺正常，少数垂体可以增大，肾上腺萎缩或出血。肝脏可有脂肪变及纤维化。肾小球及肾小管的基底膜增厚，胞浆异常。有一组48例的尸检中，未见到脑部有特殊改变。
本症主要表现为神志丧失及低体温，其他还有通气降低，低血压，体液和电解质失衡及周围循环衰竭等。这些表现的病理生理很多仍未确定。昏迷的原因可能是多因素的综合作用：低体温时脑细胞不能正常工作，产生高度抑制；心搏出及脑血流减少，引起脑缺氧；蛛网膜下腔或脉络膜水肿变性，使脑脊液压力升高；低血糖时脑细胞对糖的利用减低；肺活量、肺泡换气功能减低，二氧化碳张力明显增加，产生二氧化碳麻醉；严重感染及低血钠也可引起昏迷；甲状腺激素缺乏，脑内许多重要的酶活力受抑制等等。
低体温可能是基础代谢减低及热能产生不足的结果。寒冷时病人循环中甲状腺激素不随生理需要相应增加，因此，冬季是本病发病的高峰季节。
通气减低使二氧化碳潴留，引起二氧化碳麻醉及呼吸性酸中毒，呼吸中枢受抑制影响呼吸肌的神经传导，呼吸肌收缩减弱，肺泡毛细血管受阻。此外，粘多糖类物质沉积，昏迷时舌向后掉使上呼吸道受阻；水肿对呼吸肌的影响、肥胖、肺气肿及上呼吸道感染等均可降低通气能力；而镇静、麻醉剂能降低呼吸中枢敏感性。
甲低患者总体钠增高，而粘液性水肿昏迷时表现为低血钠症，总体水和尿钠增加，而肾小球滤过率及肾血流量减少。利尿降低的原因可能由肾粘多糖类的沉积，尿渗透浓度增加，而血渗透浓度降低，细胞内、外间隙平衡失调。肾稀释功能受损，可能是低血钠的原因。血浆容量减少而细胞外容量增加，毛细血管通透性增强，浆液渗出，渗出液中蛋白含量高，水肿为非凹陷性。
原发性粘液性水肿患者的TSH升高，由垂体功能低减引起者无改变，TSH对TRH的反应原发性者比病在垂体者明显升高。患者可有肾上腺皮质功能低减。伴有长时间低体温或肾上腺皮质功能低减时，可出现低血糖，这和肠道葡萄糖吸收减少及肝糖元动员不足有关。
呼吸功能减低、二氧化碳麻醉、低血钠、脑水肿、缺少甲状腺激素和低血糖等，在神经系统可以产生各种合并症，如智力减退、健忘、情绪波动、嗜睡、抑郁及迫害妄想等，甚至有些患者可有癫痫大发作。
肌容积增加，肌肉收缩和松弛减慢，最终引起反射减慢。由于肠道弹性丧失及蠕动缺乏，可发生麻痹性肠梗阻。
患者还可能有尿潴留，病情严重时，摄食进一步减少，有恶病质表现。由于毛细血管脆性增加，可有胃肠道或皮肤出血。
四、临床表现
粘液性水肿昏迷以老年患者居多，其发病年龄可小到10岁，大至90岁，约半数在61～70之间。男女比例为1:3.5。绝大多数患者昏迷发生在寒冷季节，肺部感染及心力衰竭为主要诱发因素。止痛镇静药、安眠药、麻醉剂也可诱发，如使用一般剂量的巴比妥酸盐及硫代二苯胺（phenothiazine）等药，可能招致昏迷。其他如出血、缺氧、外伤、手术及脑血管意外等也均可诱发昏迷。
入院时主诉或为昏迷，或先为嗜睡，以后短时间内逐渐发展为昏迷。前驱症状主要有对寒冷不能耐受及疲乏。通常发病前数月已感疲乏及嗜睡，有的患者一天睡眠时间可长达20h以上，甚至进餐也受影响。有些病人以便秘、听力减退或感觉异常为主诉。本病的典型面容是浮肿、呆钝、唇厚、鼻宽、舌大，皮肤发凉、蜡黄、粗糙、弹性差，头发稀、干、缺乏光泽，眉少，往往外1/3脱落。皮肤水肿以非凹陷性为主。多数病人甲状腺大不明显。约1/3病人有心脏增大或心包积液，心动极度缓慢，心音低钝，可有心律不齐，严重时出现室性心动过速。部分病人有胸腔积液。不少病人腱反射明显迟钝。
体温低是粘液性水肿昏迷的标志和特点，发生率约占80％，很多患者体温低至27℃以下，需要采用读数低的特殊体温计才能测量，这种体温常指示已达疾病末期，难以恢复。文献记载，世界上粘液性水肿昏迷有低至23.3℃仍能存活的病例。约有1/5患者体温可以正常或高于正常。
多数患者昏迷时血压较低，约半数病人低于13.3/8.0kPa（100/60mmHg）可接近休克时水平，但也有1/3以上不低于16.0/10.7kPa（120/80mmHg），血压正常者有1/6。换言之，并非所有病人均处于休克状态。
有些患者先有脑部症状，如智能低下、健忘、情绪变化、嗜睡、手不灵活、共济失调步态、轮替动作不能。有时有精神障碍，如幻觉、妄想及定向障碍，过去命名为粘液性水肿狂（myxedema madness）。1/4患者于昏迷开始时有癫痫大发作。
肠道症状除有常见的便秘、腹胀以外，也可发生麻痹性肠梗阻及腹水。
五、实验室检查
（一）甲状腺功能检查 血中甲状腺激素水平明显减低，原发性粘液水肿病人促甲状腺激素（TSH）明显升高，而继发性者降低或测不出来。有的病人血中总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素指数（FT4I）及总三碘甲腺原氨酸（TT3，成人正常为1.2～3.5nmol/L或78～230ng/dl）可降至零。我们曾观察一例患者，其血中TT4为7.7mmol/L（0.6μg/dl，正常为3.9～11.2μg/dl），FT4I为0.45（正常为3.3～12.8），均明显降低，而TSH为48mu/L（正常为2.2～10.0μu/ml），明显升高。本病患者甲状腺131碘摄取率低减。
（二）其他血化学检查 血钠、血氯正常或减低，血钾正常或升高。血糖大多数正常，少数病例降低，个别升高。血气检查可显示低血氧、高碳酸及呼吸性或混合性酸中毒，CO2结合力约1/3患者升高，有的可高达80Vol％。胆固醇常常升高，有1/3正常或降低。血尿素氮、肌酸磷酸激酶均可升高。偶尔出现高血钙，其原因未明。
（三）脑电图 示α波波率减慢，波幅普遍降低。脑脊液常不正常，蛋白多异常升高，可高至3g/L，压力偶可增高，可高达53.3kPa（400mmHg）。
（四）心电图 示心动过缓，各导联QRS波示低电压，Q-T延长，T波平坦或倒置，也可有传导阻滞。胸部X线片可见心包积液引起的心影增大。
六、诊断
很多病人有长期甲状腺功能低减病史，并有典型的甲低体征。但有些病人，由于起病缓慢，症状、体征不明显，不能确诊。凡是病人有体温低，临床存在不能解释的嗜睡、昏迷，应想到粘液水肿昏迷。如发现病人颈前有手术痕，并伴有心动过缓、通气低下、粘液水肿面容、大舌、低血压及心电图低电压等，都是诊断的重要参考资料。对疑诊病例，应作血TT4、FT4I、TT3及TSH检查。
七、鉴别诊断
原发性与继发性甲状腺功能低减症临床上常难于鉴别。从病因考虑绝大多数是原发性的。测定TSH对区别原发、继发或第三性甲状腺功能低减症有帮助。在紧急治疗开始时，均采用糖皮质激素，因此，这种鉴别不一定需要。但是，对病情改善后的进一步病因治疗，此项检查是有意义的。
典型病例诊断并不困难，对不够典型的病例，急诊条件下常难证实。临床上本病易与其他系统疾病混淆，特别是一些心血管、胃肠、神经系统疾患，及其他常见的昏迷原因，应尽快排除，便于治疗。
八、治疗
当排除了产生昏迷的其他原因，确立诊断以后，不需要等待实验室检查结果，应当尽早开始治疗。治疗目的是提高甲状腺激素水平及控制威胁生命的合并症。
（一）甲状腺激素替代治疗 目的是尽早使血中TT4、TT3恢复正常，但如何正确给药尚无一致看法。因病人肠粘膜水肿，口服给药吸收不肯定，较满意的方法是静脉给药。静脉注入大剂量甲状腺素可以降低病死率。此药有引起心律失常或心肌缺血等副作用，如病人有动脉硬化性心脏病，处理较困难，但与危及生命的粘液性水肿昏迷相比，后者更重要。有作者主张用甲状腺素而不用三碘甲腺原氨酸，其理由为①甲状腺素有静脉注射制剂；②其半寿期较长，每日给药一次即可；③甲状腺素在末梢血中经脱碘作用，稳定地转化为三碘甲腺原氨酸，血中浓度波动少；④甲状腺素容易监测。具体用法为，开始静注左旋甲状腺素300～500μg，以后每日注入50～100μg，直至病情好转能够口服药物，可减为通常维持量。也有人主张开始静脉推注左旋甲状腺素500μg，随之每6h用左旋三碘甲腺原氨酸25μg。理由是此种病人的末梢血中T4转换为T3的能力也减低。用甲状腺激素治疗时进行心脏监护是必要的。
（二）一般疗法及支持疗法
1.纠正代谢异常 有代谢合并症是危险的，应予纠正。换气降低，呼吸率下降，产生高碳酸血症及缺氧，应测血气监护。如发生二氧化碳潴留，必须给氧。有时需气管切开、气管内插管或用人工呼吸器。
2.心电图监护
3.抗休克 如有血容量扩张、低血压及休克，需用抗休克药，必要时应予输血。但甲状腺激素及升压药有协同作用，患者对这两种药较敏感，尤其是α－肾上腺素能药物不能用，可引起心律不齐，应谨慎使用。
4.控制液体出入量 甲状腺功能低减严重者，液体需要量较正常人少。如不发热，每日500～1000ml已足够。低血钠时限制水量，如血钠很低（如＜110mmol/L），可用小量高渗盐水。但须注意，过多高渗盐水可引起心力衰竭。
5.纠正低血糖 开始用50％葡萄糖，以后用5％葡萄糖静点。
6.激素 用磷酸或琥珀酸氢化考地松100～300mg静点，约1周。原发性甲状腺功能低减者，肾上腺皮质储备功能差；垂体功能低减者，可有继发性甲状腺功能低减。
7.防治感染 积极寻找感染灶，包括血、尿培养及胸片检查，对体温不低的病人，更要注意。不少病人对感染反应差，体温常不升高，白细胞升高也不明显，为防止潜在感染存在，常需加用抗菌药物。
8.治疗肠梗阻 可插胃管，有时需作盲肠造口术；尿潴留可放导尿管引流。
9.避免不必要的投药 特别是中枢神经抑制剂，因甲状腺功能低减病人代谢率低减，对许多药物均较敏感。
10.一般治疗 低体温患者，仅用甲状腺激素替代治疗，体温可恢复正常。一般保暖只需盖上毛毯或被子已足够。加温保暖不只是不需要，而且可使周围血管扩张，增加耗氧，易致循环衰竭，甚至死亡。一般护理，如翻身、避免异物吸入、防止尿潴留等都很重要。
九、预后
本病如未能及时治疗，预后差，呼吸衰竭是主要死亡原因。过去本病病死率高达80％，随诊治水平的提高，目前已有降低，但仍有50％左右。许多因素如体温明显降低，昏迷时间延长，低血压，恶病质及未能识别和及时处理等均影响预后。实验室检查结果，对于判断预后价值不大。
（白耀）
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