第四章 常见病的康复治疗

第一节 神经系统康复与代偿的新概念与新认知

　　康复与代偿的新概念与新认识

　　一、有康复与代偿而无绝对健康

　　中枢神经一旦损伤，则其神经组织即被结缔组织所代替或填充，神经细胞不可再生，然而，它的功能可能因而得到代偿而康复，因代偿而康复，这并不是绝对意义上的健康。

　　任何组织器官的损伤均将在大脑皮质留病理性惰性痕迹病灶，此痕迹病灶的存在也不能称为绝对意义上的健康。

　　人类依靠于康复或代偿而得以维持临床上的健康。

　　二、因可逆性功能障碍消失而自然恢复

　　自然康复（spontaneous recovery），即无需经过治疗或训练而得以恢复其所有功能。

　　如在脑血管意外与脑外伤的情况下，由于中心病灶周围区域有水肿，因压迫、缺氧、代谢障碍而出现一过性的症状，或称“修饰症状”。在疼痛的恢复期，此水肿等功能障碍消失，修饰性症状也消失，因而临床症状大有好转，只有病灶中心区损害症状继续保留。一般认为此种可逆的，可完全恢复的修饰症状消失，应该称为自然康复。

　　非自然康复：自然康复后的康复，有3种假说：即机能代偿学说，联系再通说与功能重建说。

机能代偿学说

　　一、同侧大脑半球的周边部分代偿职能

　　被破坏病灶的邻接构造可代行已破坏的部分机能。据Roberts氏（1958）多数例大脑皮质切除术的经验，无认切除优势半球的任何部位，所发生的语言障碍均是一过性，可用为证明，即任何切除部分的机能总是由同侧半球的周边部分来代偿。

　　二、对侧大脑半球相对应的部分代行职能

　　左则半球全切除之后语言机能可以有惊人般的恢复，认为这是其右侧半球代司其职（Burkland1977）。

　　三、低水平的神经构造代行职能

　　非自然恢复过程与受破坏部位的相应的低位水平的神经构造代和其职有关。高位水平的机能精细，低位水平的机能粗糙，但低位水平可代行高位水平之职。

　　认为，下位结构具有后备功能和潜在能力，因而，其功能恢复并不在于再学习，而是此后备机能的再现，此再现可能是迅速而突然成功的（Wepman1972,Greschwind,1974）。

　　这首先表现在最早恢复的“运动“是脊髓控制的“联合反应”和“共同运动”。这可以理解为高级中枢对下位中枢的调控能力丧失而下位中枢的活动被“释放”出来。但是，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，它是以固定的运动模式出现的，以异常姿势反射和痉挛为基础的，是一种低级形式的代偿，这也是人类在中枢神经系统遭受某些损伤后产生的一系列变异适应过程。

功能重建学说

　　功能重建学说（reorganization）—主张利用尚存的中枢神经结构重建或再造已失去的功能。

　　即尽可能的利用中枢神经细胞轴突的再生，树突的“发芽”以及突触阈值的改变机制，在中枢神经内重新组织功能细胞集团的网络系统，实行“功能重组”这就是神经系统的“呆塑性”理论。

　　一、功能重建

　　功能重建机制：

　　处于中枢神经系统存在着大量的突触，在正常情况下，只有部分突触是经常活动，阈值比较低处于活化状态，而相当一部分突触则阈值很高难以被使用呈睡眠状态。

　　意义：①睡眠状态的突触为中枢N系统损伤的机能提供了可能。

　　②改变了阈值的突触经常地传递信息→处于活化状态，否则→转入睡眠状态，因此在偏瘫患者运动功能训练过程中，一旦建立正常的运动模式，理应反复训练强化这种模式原存在。

　　突触发芽是指在一定的条件下，神经细胞的轴突末端可出现新的突起而形成突触现象（其突触阈值变化同上）。

　　因此，中枢神经系统损伤后，通过康复治疗的训练，促进相关神经细胞的轴突发芽形成新的突触，并反复使用这些突触，建立接近于正常功能的新的神经网络→突触链、实现中枢神经功能重组，同时抑制异常的低级中枢控制的运动，使其突触链处于受抑制的高阈值状态，从而改善患肢的功能。

　　突触芽的现象在生理和病理情况都可发生，学习和记忆过程就是新的突触链形成形成的过程。

　　二、功能重建方式：

　　1．与被破坏的神经构造相比较，本来是执行不同功能的那些神经构造的回路被启用；一异种功能。

　　2．与被破坏的神经构造相同，但却没有动用过的后备性闲置回路被启用（处于睡眠状态的突触）—同种功能。

　　目的→达到康复，它可达到功能再造效果。分二个基本型。

　　（一）异种功能系列协同重建（intersystemic reorganization）

　　震颤麻痹的患者不能连续重复同样的动作，例如步行驶时或僵住或加速，但其登阶梯或走绳索时可见有改善。Luria氏认为，这是由于外界的重复性刺激导致其自动性重复运动得以发挥。因而把此种外在的重复性刺激代之以“内在的”重复性刺激，则理应使其自主重复性运动得以改善。

　　Luria氏采用瞬目法为此内在重复刺激，用以训练手部重复把握动作，瞬目，把握，瞬目，把握……重复不已。其结果可使手部的自动重复把握功能改善。此时原本无关的眼部运动系列与手部运动系列发生联系，Luria氏称此种训练为异种功能协调的重建。

　　（二）同种功能系列协同性重建intrasystemic reorganization

　　同种功能系列在不同水平上的协同重建。大脑在执行每个功能时都有大量神经元同时活化，有许多神经环路和中枢参加。如执行某一活动的主要区域损伤→这个活动执行将转换到调节这一活动的未受损的其它神经元（或邻近神经元），因此，同一功能在脑内有多重代表性，也是偏瘫患者是有恢复潜能的一个因素。

　　如震颤麻醉患者把握运动单纯反复执行时仅完成3次，。此时可劝千其按照“四轮马车的车轮数”或“按照五角星的顶角数目”作把握动作，那么患者即可做4次或5次把握动作而不伴有肌强直。此时，运动执行系列在本质上没有变化，只是其执行此自动重复动作的躯体水平有所改变。依靠此种功能重建，需经过长期训练，有周密的计划且需要患者主动与积极的配合。

临床神经心理学中的治疗方向，策略与手段的探索

　　为达到临床康复的目的。在临床神经心理学领域里，依据不同机能假说而有不同的治疗方向，策略与手段。机能代偿学说——发掘中枢神经的潜在能力为治。机能重建假说——积极的有步骤的训练为治。

　　一、Wepman氏（韦曾曼氏）康复模式的应用

　　Wepman(1953)主张康复过程有三大重要因素

　　（一）机体对刺激的接受能力——可刺激性（stimulability）

　　施以治疗刺激以唤起受治疗者机体的潜在能力，其适宜的刺激困人而宜，刺激性质与方式和潜在能力的性质和方式之间没有肯定的对应关系。如患有Broca失语证的外科医师，对之施行日常生活用品名称的用语训练有时日，某日此患者突然讲出与训练用语无关的大量外科专用词汇，因此所谓潜在能力，是通过冗长的神经回路而体现的。

　　（二）机体备用通路的促通（facilitation）

　　使神经冲动高于传导，称容易化，促通，在临床表现为对于治疗性刺激易于作出积极反应的态度，刺激是外在作用，反应则是内部过程。

　　促通技术偏瘫具有多方面的恢复潜能，我们应采取各种治疗措施促使这些潜能的发挥，而不应以过早地训练健侧功能来代偿，这样会使患者丧失功能恢复的机会，促通技术faciitationtechnique作为现代脑卒中偏瘫的核心康复医疗技术。

　　1．定义：

　　促通技术—就是利用各种方式刺激运动通路上的各个神经元，调节它们的兴奋性，以获得正确的运动输出。它包括促通和抑制两个方向。

　　促通—能够使处于阈下兴奋状态的神经元转变为兴奋状态的任何刺激称为促通刺激。对促通技术发生反应的过程称为促通。

　　抑制技术—使能产生兴奋冲动的神经元返回阈下兴奋状态，降低这些神经元的兴奋性，这个过程称为抑制。

　　促通技术是在细胞水平调节神经元兴奋性的康复技术。目前常用的促通技术分二大类：中枢性及外周感觉反馈性促通技术。

　　2．中枢性促通技术以Brunnstrom为代表

　　它是利用脑卒中后残余的肌肉功能进行最大用力时所引发的泛化运动，联合反应，共同运动和其它粗大运动的作用以促通正常运动出现的方法。

　　这个方法不是由于外周传入冲动的促通作用，而是通过相对肌力较强的肌肉随意收缩时，整个运动模式中所有运动神经元兴奋的聚集来增强肌力较差的肌肉力量，或通过患肢有意识的触发异常粗大的共同运动，引起微弱收缩的肌肉参与这一模式，从而促使肌力恢复。

　　在脑卒中偏瘫早期，患侧肌力普遍减弱时应用中枢性促通技术促使肌力恢复是很有益的。

　　3．外周感觉反馈性促通技术

　　①本体感受性神经肌肉促通技术（PNF）—通过以不同频率和时间牵拉肌肉，使牵拉感受器向a—运动神经元传入的冲动发生变化，从而影响a—运动神经元的兴奋状态，改善患肌的肌张力。

　　②Rood技术—皮肤感觉输入促通技术。

　　在特定的皮肤区域施加轻微局部的机械刺激或表面给热刺激，影响该区的皮肤感受器以获得局部促通作用的方法。

　　③用持续的穿透性冷刺激局部皮肤，可使该区张力高的肌肉松弛，用于短时间降低肌张力以使神经肌肉再学习随意控制运动肌力。

　　④利用逃避反射的诱发作用

　　用一种轻微的伤害性刺激即可引起肢体多关节运动，而不能引起单肌肉的选择性收缩，表现为肢体的屈曲反应，若在足底加一伤害性刺激，使下肢屈曲→降低下肢伸肌张力，呈现抑制痉挛的暂时性效应。

　　三、Wapman氏论自我订正能力与康复的标准

　　患者如对自己的缺陷并无自知能力，虽然施与训练也于事无济。

　　四、疗效与康复的生物学因素，病理因素与社会因素

　　（一）利手、年龄与性别等要因

　　1．左利者比右利者易于恢复。

　　据Subiruna氏（1958）认为半球优势与利手对失语症的预后有重要影响，凡倾向于左利者，其失语的恢复机率较高，可高于右利者的10倍，与此相反，纯右利者，其失语恢复很困难。

　　Gloning氏（1977）解剖证实—右利者唯左半球病灶可致失语，非右利者任何一侧的病灶均可出现失语。恢复最迅速者—非右利手者；

　　2．幼比老好—失语的恢复机率与年龄成反比。

　　言语发展①2-3岁没有明显左右之分；②3-10岁逐步向左半球转移，但尚属可逆；③＞12岁一定型化，反对侧半球的代偿也困难。（Basser,1962,lenneberg,1966）。

　　3．女性左右脑司理语言分化程度较男性低，因此左半球损伤而发生失语者以男性多见（Hcglone,1977），因而女性失语恢复高于病理男性（Basso等1980）

　　（二）病因，病灶大小与部位等病理因素

　　1．病因（脑外伤、脑炎、脑检塞、脑出血、脑瘤术后）

　　脑外伤失语恢复最佳（Dongen1971）；脑梗塞恢复例数很多；脑梗塞较脑出血恢复过程慢；脑出血的局灶性出血失语预后佳（承井博子等1978）。

　　2．小比大好

　　病灶小者较病灶大者恢复的容易。

　　3．下比上好。

　　皮层下病灶较皮质病灶者之恢复容易。大脑右半球病灶所致偏侧空间失认；顶叶皮质与皮质下白质比较，后者恢复佳。

　　4．右比左好—右侧偏瘫较左侧偏瘫恢复为易。

　　右半球病灶而致左侧偏瘫，其预后不佳，相比之下，左半球病灶致右侧偏瘫则恢复较好一点。据认为左侧偏瘫恢复之迟缓，其主要原因在于病者对左侧的半侧空间失认（Denes,1982）

　　(三)社会因素—文化水平、地位、职业、家庭、社会因素—自然对恢复有利。

（李玲）