十四、鼻腔恶性肿瘤及鼻窦恶性肿瘤

　　（一）概述

　　在鼻腔和鼻窦的恶性肿瘤中，癌多于肉瘤。其中以鳞状上皮细胞癌最多见，其次为淋巴上皮癌、移行上皮癌、腺癌、基底细胞癌、乳头状癌及圆柱细胞癌等。腺癌常发生于鼻窦而不发生于鼻腔。肉瘤中以淋巴肉瘤、纤维肉瘤、网织细胞肉瘤较多，成骨肉瘤、软骨肉瘤和血管瘤等较少。

　　鼻腔及鼻窦恶性肿瘤有几个共同特点：大多属原发性，自身体他处转移而来的极少。鼻窦解剖位置较为隐蔽，肿瘤发生于此，初期症状少，而且常常伴有慢性炎症，未引起注意，致早诊困难。鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相眦邻。发生于上述部位的恶性肿瘤在晚期可向邻近组织侵犯，以致有时难判断原发部位，诊断治疗很困难，预后也较差。

　　1．临床表现 有鼻塞（为鼻腔恶性肿瘤早期症状，在鼻窦恶性肿瘤，则属晚期症状）、鼻衄或流血性分泌物，在成人一侧鼻腔分泌物中经常带血及少量鼻衄，特别是鼻内具有特殊气味者，应先考虑到恶性肿瘤的可能。鼻衄在鼻腔软组织恶性肿瘤多为一个早期症状，鼻窦恶性肿瘤已进入晚期。疼痛与麻木多属神经痛，为恶性肿瘤较早出现的症状之一。肿瘤位于上颌窦低时常有牙痛，病人往往以牙病就医。如肿瘤向面部或眶底扩展，可出现单侧眶下及面颊部胀痛感时多为眶下神经受侵犯。同时有流泪、复视、张口困难及恶病质等临床表现，均是肿瘤侵犯引起，出现恶病质时已有近淋巴结和远处转移，颅内并发病及动脉侵蚀性大出血等症，死亡率高。

　　2．诊断 根据鼻腔恶性肿瘤症状、体征及活检诊断。检查鼻腔无明显阳性体征发现时，除病人主诉外应拍X片对鼻腔和鼻窦恶性肿瘤进行分析确诊，必要时行断层X线拍片对各期病例诊断更有帮助。

　　确诊应以活检切片，脱落细胞检查及必要的上颌窦穿刺涂片检查重要。可对细胞类型作出重要诊断对手术术式选择、麻醉选择以及术后配合放化疗有重要的指导意义。

　　（二）激光术前准备

　　病人一旦确诊，应根据肿瘤分期、病人身体素质采取灵活措施。激光手术与常规手术不同，激光用于分类、分期不同的恶性肿瘤治疗，无论原发灶或继发灶。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤绝大多数均为原发性，转移肿瘤极少。因而激光治疗的手术方式也要视肿瘤扩展情况而定。

　　术前备吸引器及小号吸头一支，对肿瘤侵犯眶底者，应做好眶底术后修补术准备（手术修复眶底缺损所用修补物及方式可参考并按照常规手术切除执行，对缺损眶底也可于激光切除后2周做修补）。手术前应按常规手术切除准备。

　　麻醉选择：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤由于解剖特殊，对早期及肿瘤体积较小的麻醉可用2％的卡因做鼻腔粘膜麻醉。面积较大并有邻近组织器官受浸的恶性肿瘤患者选用全麻。全麻者手术前4小时禁食并排空大小便，根据手术时间，手术中病人失血情况作估计，准备好补血补液措施。作者根据鼻腔及鼻窦恶性肿瘤激光手术观察，肿瘤虽属中晚期，但手术安全，做好原发灶的手术，并于术后进行放化疗或进行光动力疗法，收效甚好。且术中出血很少，无须补血。但对术前失血较明显患者，术前应进行输血或手术中输血。术前给予镇静剂。

　　（三）激光手术

　　鼻腔恶性肿瘤病人可取坐位术式，除直接进行肿瘤切割外，可于术前48小时用光敏剂静脉滴注，术中病人作好避光，手术时只暴露双鼻腔，先切割瘤体，术后再用He-Ne（30～300mW）激光鼻腔内照射。术中以Nd：YAG激光治疗，功率常用30～40W。光纤刀头用自制一硬性空心金属管保护并固定，便于对肿瘤进行切割。后鼻腔恶性肿瘤，可在纤维支气管镜以及纤维鼻镜下治疗。激光手术中切割下的肿瘤组织，不能用纤维鼻镜或纤支镜吸出，易堵塞内镜管道，术后不易处理。术中注意保护，视野下未见激光刀头，不要轻易触发激光。手术应作到稳、准、快。

　　鼻窦恶性肿瘤治疗，手术用CO2激光及Nd：YAG激光联合手术（操作程序按前述章节进行）。CO2激光功率25W，聚焦；Nd：YAG激光功率30～40W，光纤裸露消毒备用，削去外保护层3mm。患者术式取仰卧位，鼻窦癌未破坏面部皮肤者采用皮瓣掀起暴露入路（参照上颌窦根治术式）。切开皮肤可用CO2激光沿需切开组织进行，注意保护面动脉及面神经，逐层切开直达上颌骨。再用激光切开骨板，充分显露窦腔。用Nd：YAG激光刀切割窦腔肿瘤，切下肿瘤组织用吸引器伸入窦内吸出。对粘稠物应用刮匙取出，但切忌搔刮窦腔内壁，造成人为细胞转移。手术取出肿块组织后用Nd：YAG激光沿上颌窦壁进行切割，注意保留骨壁，对未侵犯骨质者尤其重要。激光作均匀扫描，不可遗漏。破环眶底手术，应在充分进行激光切割后，对残缺眶底做颞肌肌腱代眶底手术或用其它替代物修补眶底。如切口过小可于术中延长，以利充分手术。

　　激光手术治疗的优点在于能最大限度地保留正常组织，对功能损伤较轻，而且病人痛苦小，手术切除易于进行。术中注意保护，术者不可伸手刮，严格操作规程，以防人为播散肿瘤细胞。手术处理眶底时，如无眶底骨质破坏，用激光治疗时应尽可能保留骨组织。肿瘤侵犯眶底骨质，用激光刀直接切割，术中刀头不要垂直于眼球，要以眼球视轴平行。对缺损眶底做肌腱代眶或其它材料代眶修补，鼻窦术中用Nd：YAG激光刀于鼻窦底向鼻腔内开窗，以利术后引流。腔底对上颌骨质破坏，应用激光切除破坏的骨质，激光切割深度视肿瘤破坏情况而行，既要根除肿瘤又要保留上颌骨质，激光处理完鼻窦后按解剖层次逐层缝合切口。

　　对有颈淋巴结转移者，用CO2激光切开并完整切除肿大淋巴结。对小的淋巴结，而疑有转移者，于局麻下用Nd：YAG激光刀直接经皮刺入淋巴结内，高功率输出激光，功率可达60～80W，输出时间视淋巴结而定，以手指感知皮温升高为止。或用光刀对淋巴结进行皮下周边切割。可适当扩大皮肤切口，治疗后淋巴组织坏死，液化引流出来，同时自动修复损伤面。

　　术后用无菌纱布覆盖创口，并给予抗菌消炎治疗，及支持治疗，视病人身体变化调整治疗方案。术后定时换药，鼻窦手术引流口，可经口道辅助局部化疗，冲洗鼻窦。

　　（四）术后处理

　　激光手术后病人分泌物增多，每日用棉签清洗手术侧鼻腔。

　　病人应侧卧位，患侧在下。全麻术后更应高度重视，术后清醒患者嘱其不要咽下分泌物。用痰盂收集以利观察术后有否出血。

　　注意术后饮食摄取，给予高热量易吸收食物，保持口腔清洁。

　　病人术后疼痛明显时，给予止痛剂。

　　局麻者取半卧位，以减轻头部充血，也便于吐出分泌物。有头昏或虚脱时病人应平卧。

　　面部肿胀反应明显时，早期用冷敷。

　　注意观察流出分泌物，激光手术后有面部肿胀反应，在支持及抗炎治疗后即可消失。嘱病人尽量避免打喷嚏，张口作深呼吸。