四 前列腺增生症
（一）概述
临床上前列腺增生，由于所含腺体及肌纤维比例不同，前列腺可能大而软或者小而硬。重量常为数十克，也有病例重达一百多克的。一般增生的腺体结节，逐渐增大，压迫周围的腺体组织，使其退化萎缩，最后变为包囊，厚度约3～5mm，颜色灰白而坚硬，与增生的腺体之间有很明显界线。手术易于剥离，增生多发生于前列腺侧叶及中叶，后叶不发生。前列腺增生常分为三类：①单叶肥大 可有中叶肥大，颈下叶肥大及三角区下叶肥大；②两侧叶肥大③三叶均肥大，包括两侧叶及中叶。
增生的前列腺由于体积增大，致使后尿道变长而弯曲、狭窄，同时也使膀胱底部抬高发生尿道梗阻，排尿困难，残余尿增多，病程长。病情严重时，上尿路受反压力影响而产生积水逐渐使肾功能受损。
1.病因 在前列腺增生中过度的性生活及未经彻底治疗好的后尿道炎；睾丸功能变异；尿道梗阻及其它结构的改变；饮酒过度及摄入刺激性食物均成为诱因。在原诱因作用下前列腺产生炎性反应，或后尿道炎及膀胱炎等造成前列腺增生。
2.临床表现 前列腺增生症的症状产生轻重并不前列腺大小成正比，而与增生的部位关系密切。症状多是排尿机能障碍，常在不知不觉中出现，并逐渐加重，其病史可持续数年至数十年。常邮的症状有：
（1） 频尿急 早期症状最突出的是尿频尿急，以夜间最突出。发生尿频的原因系由于膀胱颈部充血，残余尿中轻度感染，刺激膀胱口部所致。尿急多由膀胱炎症引起。
（2）排尿困难 开始表现为排尿等待及排尿无力，继而尿流变细、中断，甚至出现尿潴留。
（3）尿失禁 常为晚期症状，最易发生在患者入睡时，由于盆底肌肉松弛而出现尿失禁。增大的腺体一方面造成排尿困难，但另一方干扰了膀胱口括约机制，也可以发生尿失禁。
（4）血尿 主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿，如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。出血量大，而发生尿道内血块堵塞致急性尿潴留。
（5）急性尿潴留 前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、运动剧烈、饮酒或食入刺激性强的食物后未能及时排尿，引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。
增生的前列腺到晚期增生得不到改善，排尿困难可发展成尿毒症，常为晚期症状。由于下尿路长时间梗阻，逐渐引起上尿路病理变化，以至于损害肾功能。患者主要表现为无力疲倦，饮食不振，大便秘结，头痛，口渴，皮肤及粘膜干燥，舌苔增厚等。血检，非蛋白氮增高，CO2结合力降低，尿比重低，血压增高等。
3．诊断 50岁以上男性患者有尿路梗阻者应进行检查。常用的方法有：
（1）肛诊 是临床上既简单而又可靠的方法，检查前排空膀胱。指诊时请注意前列腺的大小、硬度、活动、中央沟及表面情况。一般前列腺增生其表面隆起光滑，具有一定的弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。前列腺增生分三度：第一度表面光滑硬韧，中央沟消失；第二度上极摸不清；第三度周围关系不清。指诊发现前列腺无明显增大时，不要轻易否定前列腺增生症。其原因可能是中叶或颈下叶增生而向膀胱内突出；或者是小的侧叶增生而压迫尿道所致。为了解肾功，膀胱病变可进行排泄性静脉泌尿造影，导尿管导尿测定残余尿。
（2）膀胱镜检查 主要针对梗阻表现不严重而能进镜者均应行膀胱镜检查。主要优点在于镜下能直接观察前列腺增生的情况及膀胱内有无结石、肿瘤、憩室等病变。膀胱镜下常见为①尿道显著变长，而且向前弯曲；②膀胱颈缩小而且失去圆形之形状③膀胱颈后唇显著隆起，常不易看清三角区及输尿管口；④膀胱壁有众多小梁、小房或有时见憩室；⑤少数病例合并结石、肿瘤等。
1、治疗 前列腺增生症在膀胱镜下激光手术收效快，而损伤小，对发生尿路梗阻、年龄大、无膀胱及上尿路并发病尤为适用，是近年来临床上新兴的快速而安全、疗效好的手术方法。此手术方法无前列腺全切除术后产生尿失禁的并发症。
（二）激光术前准备
按膀胱镜检查术进行准备，膀胱镜于术前12小时消毒（10%福尔马列林液消毒）。同时检查患者肾、心、肝、肺功能及血、尿常规检查。
麻醉：前列腺增生进行膀胱镜下激光手术常用止痛润滑胶灌注麻醉，由于手术时间短，大多数病者可不须其它麻醉。高度紧张患者应耐心说明手术的安全性，取得良好协作。特殊患者可选择骶丛或鞍麻及骶害内麻醉。
（三）激光手术
患者本位与膀胱镜下激光碎石术相同。对外阴进行清洗消毒（常用.1%新洁尔灭液）。铺无菌洞巾，冬天手术时，手术间内应保持温暖。用止痛润滑胶经尿道外口注入、左手拇、食指轻捏住龟头、右手指向后捏挤阴茎把药物向后排入膀胱内。约待3～5分钟，取出消毒膀胱镜用冲洗盐水冲洗，消毒用甲醛。上好内芯插入膀胱镜，当膀胱镜进入后尿道部有阻塞感时，退出内芯，改上纤维镜，并仔细观察尿道内阻塞情况。此时可邮尿道内突出物。由活检孔导入Nd：YAG激光光纤。光纤头在导入前应削去外保护层约4mm。常用功率40W。根据梗阻程度随时调整出光量。如镜下见尿道阻塞中，将光刀头与梗阻灶贴紧，可将膀胱镜先端适当向贴近增生灶加压。切记，光纤头必须外露于膀胱镜前部约1cm，也就是必须要在镜下看清光纤及病灶方能触发激光进行切割；一侧突出者，治疗该侧以切割；双侧突出者，应同时切割；突出较重，光刀接触切割，或汽化之。光切后突出增生的前列腺组织不必立即剥离，术后3天局部开始脱离并由里向外逐渐修复。手术完毕，退出光刀。再进行尿道观察，如梗阻增生前列腺未解除，再导入激光刀切除。
（四）术后处理
镜下激光手术后局部渗出见于部分患者，一般无急性尿血发生，渗血系局部光切组织修复脱落现象，在排尿时出现，刚开始初尿有血液混合尿液排出，排尿不久，即为纯尿，为防出血，促进创面早日修复，术后给予止血剂，口服、静脉滴注、肌肉注射均可，此外给予大剂量维生素C及B1，B2，VAD，VE等口服，适当应用抗生素可防止感染发生，有心、肺、肾合并症者给予及时治疗。
除上述治疗外，在术后可以辅助中医疗法：排尿困难在中医文献中名曰癃闭，治疗时应以辨证施治。
清利下焦湿热：以治其原因，活血调气，软紧之品以消气血凝聚之症结。组方：扁畜9g 海藻9g 生龟板15g 生鳖甲15g 生牡蛎15g 川柏6g 知毒 12g 广木香4.5g 赤芍6g 红花4.5g 水煎，每日1剂，分2次服。
清热得尿法：下焦实热的用八正散加味。组方：车前子9g 木通9g 矍麦9g 扁蓄9g 滑石12g 山栀9g 大黄6g 甘草梢6g，水煎每日1付，分2次服。
激光手术后，对老年肾虚者，宜用补气滋养药。纯阴化阳汤：组方熟地12g 玄参12g 肉桂3g 车前子3g，水煎，每日1剂2次服。
前列腺增生镜下激光治疗为主，药物治疗可以巩固手术疗效。患者多在激光手术后24小时排尿正常，疼痛轻微，术后处理取决与手术时采用的麻醉方式。鞍麻等术后要密切观察，以防麻醉平面过高产生危险。每日观察排尿中情况，如肉眼血尿多，而且时间长者必须再镜下激光止血。一般镜下手术后，肉眼血尿一日比一日更少。术后多饮水，饮食无刺激性，营养高的食物对术后全面恢复极有力。术后3周后排尿不通畅者系梗阻未彻底解除可再激光再通。