三十三、胸壁软组织肿瘤

　　（一）概述

　　1．临床分型　常见胸壁肿瘤以血管瘤居多，其次为纤维瘤、纤维肉瘤、神经鞘瘤。

　　（1）纤维瘤及纤维肉瘤　发源于筋膜或者骨膜的纤维结缔组织，肿瘤离体表深浅不一。肿瘤以圆形或椭圆形居多，质地比较硬。在细胞结构上纤维瘤多属良性，但以往外科手术切除后极易复发，可能与手术剥离不彻底有关。由于局部解剖胸壁软组织较薄弱，不易彻底分离，行大范围切除时损伤比较重；其次行肿瘤分离时细胞脱落种植引起复发，并且会出现恶性转变。

　　纤维肉瘤具有生长较快的特点，同时伴有胸痛有肿瘤表面皮肤温度较高等表现；而且可发生血行转移，区域性淋巴结转移的偶见。此类肿瘤用放射治疗及化学药物治疗不起作用，由于手术切除纤维肉瘤后局部极易复发，因而手术切除范围要彻底。

　　（2）海棉状血管瘤　主要为成团的相互沟通的血管构成。体检时用手掌压迫瘤体时瘤体会缩小，解除压迫后肿瘤又胀大。肿瘤质软，且瘤边界多不规则并欠清晰，常延及肋间组织并突向胸内，因而手术前可行肿瘤内注射造影剂，快速摄片，以了解肿瘤侵及肋间以内组织的程度，作好治疗准备。

　　（3）神经鞘瘤　神经纤维瘤及神经纤维肉瘤以来源于肋间神经为主，也可见于胸壁其他的神经。神经鞘瘤和神经纤维瘤属于良性，单发或者多发，沿神经走行的方向分布。较表浅的肿瘤可见局部皮肤有少量色素沉着。单发或为数不多者可用手术切除；分布广、体积小而且数目很多的多发性神经纤维瘤病不主张切除术。但可用Nd：YAg laser经皮插入行皮下切除术。神经纤维肉瘤为防止复发，光刀切除要彻底。

　　2．治疗　胸壁软组织肿瘤的治疗可用CO₂laser及Nd：YAG激光切除。其中以海棉状血管瘤钢刀切除极其困难，而用Nd：YAG1.06μm laser可容易地治疗，并且速度快、出血少、损伤轻可密闭式手术深度治疗。可重复性治疗。

　　（二）激光术前准备

　　视病人肿瘤性质及大小按要求准备手术用敷料，整个手术严格无菌操作。激光刀于术前一天检查输出功率等，Nd：YAG光刀准备手术刀柄（自制），同时检查传送激光光纤有无断裂，发现折断光纤应及时更换。患者应常规检查心肺、肝肾等功能，以减少手术并发症的危险。术前给予镇静剂，尤以较大肿瘤手术时。

　　麻醉：胸壁软组织肿瘤大都采用局部注射麻醉，但纤维肉瘤、纤维神经肉瘤应用硬膜外麻醉。采用注射麻醉时，由于纤维肉瘤具有恶性、极易将细胞于注射麻药的过程中形成种植。胸壁血管瘤行局部麻醉，可于注射用麻药中加入1：1000肾上腺素数滴。

　　（三）激光手术

　　患者手术时体位应视肿瘤的性质及部位而定；前胸壁肿瘤取仰卧位，后背肿瘤取俯卧位。左右侧位等。按外科手术区域消毒，并严格铺敷。CO₂laser关节臂上无菌护套，Nd：YAG光纤消毒50cm，终端上专用刀柄。

　　（1）海棉状血管瘤的激光治疗　　 选用Nd：YAG激光，功率60～80W。手术切口选择血管瘤最突出的部位，输出激光切入全层皮肤，并直达肿瘤体内，先垂直进行连续出光切割，光刀不退出切口。切割时可多方位进行，以一小切口切割时不必扩大。可对肿瘤进行多切口，这样损伤组织轻微。海棉状血管瘤血供极丰富。术后修复愈合良好。据多例手术手观察。到目前为止是治疗各种血管瘤的最佳方法之一。根据肿瘤体积以及血管瘤有否侵及肋间及近胸膜内，掌握好光刀进入的深度，手术还可在X光监视下进行。X光直视下进行血管瘤手术仅用于已侵及胸壁内。胸膜受侵应开胸下直视手术，可进行术后闭式引流，按开胸手术程序进行。较大肿瘤必须采取多微切口手术。由于光刀一旦进入，应高功率出光，行密闭式激光切除术，这种方法的优点是血液损失少，皮肤仅有18号针眼大切口，术后留下疤痕轻微。手术中间隔2分钟，向切口外排出经激光作用的血液。渗血切口稍加压迫，出血即止。治疗完毕，无菌纱布覆盖伤口，加压包扎。

　　（2）神经鞘瘤等治疗　　　 手术用CO₂激光（功率25～30W.聚焦）或Nd：YAG激光（功率30～40W）切开皮肤全层，并切开皮下组织。光刀剥离至肿瘤，达肿瘤时应注意保护正常的神经及大血管分支，分离中，光刀功率过高时将功率调小，难分切组织即可。切开肿瘤周围组织并显露肿瘤。肿瘤包膜完整，分界较清者用光刀沿肿瘤包膜完整分离切除；肿瘤分界不清，是纤维肉瘤或神经纤维肉瘤者，用大功率激光于肿瘤外沿1～3mm切除，勿用钢刀切割，来源于肋骨骨膜的纤维肉瘤，用Nd：YAG激光刀沿肋面进行插入切割，肋上软组织不必立即切下，留下作保护用，术后修复时，自然脱落或被纤维化修复，手术切口缝合时须放入引流条；纤维内瘤或神经纤维肉瘤已侵及肋间组织者，行大面积切除较困难，可用石英光刀进行多方位出光插入式治疗，不可切除。此法相对安全有效。肿瘤切割完毕，于切口内放入橡皮引流条，闭合切口，最后缝合皮肤，切口用较厚无菌纱布包扎。

　　体积较小，分布较广，数目较多的神经纤维瘤病，行大面积切除较困难，用光刀于每一神经瘤处出光切入神经瘤内，把神经瘤破坏。汽化、炭化组织可经光刀切口排出。此法优点是治疗范围不限、损伤轻，疗效好。创面可无须包扎，保持切口处干燥无感染。

　　（四）术后处理

　　术后给予抗生素治疗1周，加大维生素C用量，每日6～8克，静滴，同时辅助能量用药。尤以较大海棉状血管瘤激光术后需大量维生素C治疗，有的可不需应用抗生素治疗。术后抗菌消炎及支持治疗应视肿瘤的体积，手术时间及病人体质来进行。纤维肉瘤及神经纤维肉瘤术后要定期随诊，有复发者必须再次手术治疗。手术后疼痛较重者给予常用止痛剂。

　　海棉状血管瘤、纤维肉瘤及神经纤维肉瘤术后局部渗出物较多，伤口敷料可能已浸湿。要求手术24小时更换敷料。切口放引流条，引流物较多，敷料更换应及时；引流物少或无引流物流出者，拔出引流条，保持手术切口清洁，直至伤口完全愈合为止。