二十三、阑尾炎

　　（一）概述

　　阑尾是人体空腔器官中单口盲端脏器、位于盲肠末端。阑尾的解剖位置多样，居盲肠后内约66％，至盆腔入口约31％，居漏斗盲肠下约2％，而居前位的仅约1％。其体积长约8～9cm，腔径很小约0.2～0.3cm。由于阑尾系膜和小肠系膜相同，小于长管的长度，所以阑尾常是弯曲的。

　　供应阑尾的血液主要是由回结肠动脉的一终末分支进入阑尾系膜游离侧，再分支达阑尾壁。切除阑尾时先在回肠下缘钳夹阑尾系膜游离缘，控制阑尾动脉本干，因阑尾根部的一支动脉与盲肠后动脉相交通。而其静脉、淋巴管沿动脉分布。循环途径由静脉血经结肠静脉，肠系膜上静脉，门静脉分布到肝内。淋巴结分布沿动脉回流可以到达右结肠动脉部位，于十二指肠的肝曲部的结肠系膜淋巴结。阑尾壁的结构与胃肠壁的结构一样，有内腔粘膜层，肌层及浆膜层。

　　1．病因

　　（1）阑尾腔内异物 正常情况有盲肠内容物，与结肠一样阑尾有蠕动功能，一般可以排出进入腔内容物。阑尾的粘膜有吸收水的功能，因此粪便在腔内产生硬结，体积逐渐增大，不能排出而产生梗阻时引起阑尾发炎。阑尾也似胆囊产生结石、还可受小的果核、蛔虫等嵌顿梗阻而发病。

　　（2）病理 阑尾的急性炎症组织学改变为被梗阻部位的粘膜充血、水肿、中性多形核白细胞浸润。炎症向深部发展，或继之血管内血栓形成，产生组织坏死。致病菌有多种，由于肠腔内菌种很多难以确定。厌氧菌被认为是主要的致病菌。

　　3．临床表现 多数阑尾炎继发于阑尾梗阻，开始的症状是克服梗阻的强度引起阵发性腹痛。由于阑尾的神经供应来自脊髓胸8、9或9、10节，疼痛反应在体表部位为脐以下或脐周围。由于阑尾的特殊解剖位置及活动、神经支配等，因而疼痛往往有上腹以下转移性腹痛，转移性右下腹痛可能系炎性病变的阑尾刺激到腹膜所致。当发展到有浆膜感染时不难查出压痛点和肌紧张。腰大肌受到刺激时，将病人置于左侧卧位，髋和膝各屈90°，内旋股骨产生疼痛。阑尾发炎引起胃肠反应亦可产生呕吐但较少。腹膜后阑尾炎还可引起排便反射，以及排尿次数增加等症。

　　阑尾壁有明显感染时体温可上升0.5℃～1.0℃如有阑尾周围炎、阑尾坏死、腹膜炎、体温升高更明显。体温升高主要是阑尾的发炎，毒素作用体温调节中枢，从而产生体温增高，血象升高。

　　4．诊断根据病人有转移性右下腹疼痛、呕吐、腰大肌试验阳性、麦氏点压等症即可作出诊断。异位阑尾炎疼痛非规则性、转移性右下腹痛不典型，因而最终诊断较困难、应仔细鉴别。此外还应与有些引起类似症状的疾病相区分。结合化验，白细胞计数在感染局限于阑尾壁内时常达0～1×10⁵/L左右，80％以上为中性多核细胞。如中性多核达0.9以上，白总分计数达0～2×10⁵/L以上时感染加重，甚者化脓穿孔。

　　（二）激光术前准备

　　阑尾炎（包括急性、慢性阑尾炎）一旦确诊即应尽快手术切除。手术前给予抗生素治疗。不能进食及呕吐严重者根据情况适当补液。

　　手术麻醉一般常用腰麻或硬膜外麻醉，或局部麻醉。

　　（三）激光手术

　　阑尾炎的激光手术切除步骤与传统外科手术步骤相同，在无菌铺敷下，使用Nd：YAG激光刀头（切割前削去刀头外保护层、石英纤芯外露2～3mm、并用特制18号硬膜外针管即刀柄与光纤接牢）。手术由助手协助术者进行。

　　患者取仰卧位，按阑尾解剖选择切口，右手持光刀从切口一端直接切开皮肤，切口如有出血点，用光刀头接触出血点用1秒时间止血，切口的长度约6cm。但是不明的阑尾病变或者考虑手术较复杂的可选择腹直肌切口等。切开皮肤后再切开皮下组织。按腱膜纤维方向用剪刀剪开腹外斜肌腱膜。用拉钩将腹外斜肌腱膜向两边拉开，暴露腹内斜肌。有出血的血管不必结扎起激光，用纱布稍作轻压，看准出血点后，光刀直接止血，每次出光功率40W为0.1秒。腹内斜肌显露后沿肌纤维方向剪开腱膜，术者及助手各持一把止血钳交替插入腹内斜肌和腹横肌内，边撑边分开肌纤维直达腹膜外脂肪组织，彻底显露腹膜。术者和助手各用一把组织平镊提起腹膜，交替放松镊子一次，食指和拇指轻捏提起腹膜有否夹住肠壁，为防夹住腹腔内脏器在切开腹膜时将提起处腹膜切破。证明无脏器夹住损伤时，提起已切破的腹膜口缘。在两把镊子之间将腹膜沿拉开肌纤维方向剪开腹膜。操作时，剪子于腹膜下的半叶剪轻向上提起剪，或用两指伸入切口保护脏器再剪开腹膜。切口用两把止血钳夹住边缘，有脓液溢出及时吸尽。切口用盐水纱布垫保护。

　　切开腹膜后，用拉钩牵开切口，显露手术野后将小肠或大网膜推向内侧，在右髂窝部寻找盲肠。并沿盲肠后顺结肠带向下后探寻阑尾。用海绵钳或手指将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部。被牵出的盲肠用盐水纱布盖住，并用拇指和食指轻轻捏住，防止盲肠滑回腹腔内。用弯止血钳夹住阑尾尖端的系膜，将阑尾提出切口外面，彻底显露阑尾及其系膜。在阑尾根部系膜的无血管区域内用止血钳刺一小孔。两把弯止血钳通过小孔夹住系膜及阑尾血管，在两止血钳之间用光刀切开系膜，同时分别用丝线结扎。注意近端系膜结扎两道，或先结扎一道后再缝扎一道。短小而肥厚的阑尾系膜含脂肪较多及感染水肿，可用两把弯止血钳从尖端系膜部开始，分段夹住系膜后用光刀切断，结扎，直到根部，阑尾系膜完全分离。用光刀切断的阑尾系膜，其断端在不结扎的时候也无出血，Nd：YAG激光光波为1.06μm，一般2mm以下动脉血管可直接封闭。为防万一，在切断阑尾系膜后结扎或缝扎更安全。游离的阑尾用阑尾钳夹住，提起阑尾，再用止血钳在阑尾根部压榨一下，用1号肠线丝线在压榨部的阑尾根部用蚊式直止血钳靠近结扎处夹住，光刀切断。阑尾根部炎症严重或形成坏疽，不要用止血钳压榨。阑尾根部炎症严重或形成坏疽，不要止血钳压榨，因压榨后有压断的危险，可用肠线轻轻结扎。在距阑尾根部0.5cm的盲肠壁上，用丝线作一荷包缝合，注意缝线仅穿过浆肌层，先不要收紧打结。在阑尾根部的一侧用湿纱布折叠数层保护，以免光刀切断阑尾时不慎伤及其他组织，也可避免阑尾腔内容物污染周边组织。在阑尾结扎处的远侧约0.5cm处，用直止血钳夹住阑尾，并用光刀于止血钳下切断阑尾。将切下阑尾提离切口，湿纱布清洁盲肠残端阑尾，如需要可用光刀对残端阑尾面凝固。处理完毕，取去纱布。光刀切断阑尾后，不必按以往手术切开用纯石碳酸及酒精处理，因光刀切割时病菌均被激光高温杀灭。

　　提起蚊式止血钳，将阑尾残端塞入荷包口，并将荷包缝线收紧打结，使阑尾残端完全埋入。如果阑尾残端埋入不够理想，再在荷包缝合口外做几针浆肌层间断缝合以加固残端的埋入。仔细检查阑尾系膜无出血，骼窝无积液，将盲肠放回原位，膜腹用2号铬制肠线或丝线缝合，关闭腹腔。在关闭前如阑尾有渗出物，凝有腹腔感染的可能，应用甲硝唑液100mL冲洗盲肠及右髂窝，然后吸出冲洗液，另用30～50mL甲硝唑液注入髂窝并保留于内。腹内斜肌肌膜用细丝线间断缝合。化脓性阑尾炎及阑尾穿孔缝合肌膜前，用无菌盐水冲冼切口，以减少感染的可能性。用中号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断分别缝合皮下组织及皮肤。手术中见阑尾穿孔，腹腔内有脓较多，在吸除腔内脓液，放置烟卷引流条于切口下方引出。

　　（四）术后处理