十、多类型血管瘤

　　（一）概述

　　1．血管瘤分类　在临床上血管瘤的分类较多，任何器官均可发病，成人血管瘤生长缓慢，但小儿血管瘤伴随儿童发育在短期内生长较快。血管瘤主要是由血管组织构成。其基本结构是由扩张、增生的血管或充满血液内壁补覆内皮细胞间隙和窦腔所构成。血管瘤来源于中胚叶组织。胚胎初期脉管内皮细胞索或细胞岛出现继而发展成毛细血管，再经此穿通而成各种不同类型的脉管。胚胎期失常发育时原始细胞离散残存，可以不受约束地生长发展或血管瘤。

　　血管瘤好发于头、面、四肢及躯干。此外各器官也可发病。作者根据激光临床的实际经验总结，这里主要介绍肢体关节功能位的巨大血管瘤的治疗方法，而颜面部的血管瘤及口腔血管瘤于五官部分阐述，敬请参照。根据临床病例总结分析，巨大的血管瘤（文献资料报道3cm以上血管瘤称为巨大血管瘤），作者发现在众多的血管瘤的治疗中，特大型的血管瘤病例不少有的常达10～30cm以上，病史都很长，往往生长巨大后，影响功能而就诊的较多（见附图22、23、24、28、29），因而给治疗带来新的困难。由于血管瘤分类不同，发生于各器官部位也不同，因而外科常规手术切除及其它综合治疗受条件的限制，使许多大型血管瘤患者诊治困难。把激光应用于临床，对多种类型血管瘤治疗方便，安全有效，而且无器官残缺及功能缺损。

　　血管瘤由于结构类型不同，在临床上可分多种：

　　（1）毛细血管瘤　主要是由发生于真皮内增生，扩张的毛细血管构成。通常在出生后出现，1岁以内活跃生长，2岁以后静止或缓慢自行消退。但据临床观察及病例总结分析，逐渐自行消退者极罕见，而缓慢生长发展成巨大血管瘤的发病率确相当高，约占50％以上。毛细血管瘤结构有的呈葡萄酒斑样，表现为一个或数个面积大的鲜红色或暗红色斑片，边缘不规则，不高出皮肤，手按压易退色，大小不一。草莓样毛细血管瘤最常见，既可单发也可多发，色可呈鲜红或暗红色，高出皮面而分叶状改变的肿瘤，形似草莓，体积大小不一，界限清楚，柔软可压缩，有的典型病例局部呈丘状突起，而丘状突起间隙内表面颜色突出而无隆起改变。

　　（2）海棉状血管瘤　由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集而成。呈紫红色或深红色，较浅者呈半球状隆起，不规则，边界清楚。深在皮下组织及粘膜下组织内者，皮面颜色略隆起，颜色可以无改变。用手触压时，柔软而有波动感，偶有少数呈柔韧及坚实感，境界不清，无搏动及杂音。文献资料记载常见于头面、颈部位，但是临床中以肢体关节位及躯干发病较多。

　　（3）蔓状血管瘤　主要由新生的小动脉和小静脉相互吻合成为迂回弯曲而有转动性的一种血管瘤。临床表现呈局部皮肤隆起，皮下可见到和触及似蚯蚓状弯曲状的动脉或极度扩张的静脉。皮温升高，有搏动，震颤，可听到血流发出持续性吹风样杂音。本病好发于头皮，可破损颅骨外板而侵入板障静脉，而且可与颅内静脉相沟通。

　　2．诊断根据上述临床表现多数情况下做出正确诊断不难，但是位于皮肤下血管瘤，其很多表现与某些肿瘤易混淆，因而最后确诊极为重要。局部突出，手触及有柔软及张力较大的肿块，应进行穿刺检查，局部消毒后用5mL空针及7～8号针头进行多点穿刺诊断，大多数病例一次穿刺即能抽出血液，但也有一次及多次穿刺而抽不出血液者，改变穿刺部位及针头进入方向，可抽出血液。实质性肿瘤如柔软的皮下脂肪瘤及皮下囊肿，穿刺时不易抽出血液或抽出囊内液，而非血液。穿刺应避开较大的血管如AV。抽出的A血鲜红，氧含量较高，V血较深色，而且A血易使针栓后退、极易抽出。

　　较大血管瘤除常规临床检查及对深在皮下的血管瘤作穿刺检查外，应行血管瘤造影，根据肿瘤不同部位，由A注射造影剂（术前注意皮试阴性后方能推注），而后快速、多位摄片数张、经冲洗后观察，血管瘤有否与脏器有交通，供激光手术时作重要参考，并经手术得到彻底处理。

　　3．治疗激光治疗血管瘤，在改进操作方法后激光可进入深部治疗。血管结构、分类及发病部位不同，激光治疗的手法、手术准备、麻醉选择不同。术前对患者常规体检以了解第一手资料。

　　（二）激光术前准备

　　血管瘤大于2～3cm以上按无菌外科手术准备。巨大血管瘤除按外无菌术准备外，应作好手术前交叉配血准备，以防术中失血过多给患者带来危险。合并感染患者应待其得到控制后再行激光手术治疗。

　　麻醉：手术麻醉以局部注射麻醉法较多，对肢体巨大血管瘤，而以关节功能位的局部麻醉用药量大的可选用神经干阻滞麻醉，或行臂丛、腰麻等。颜面头皮巨大血管瘤激光术，因面积大，局部注射麻醉药量大而致患者中毒的可选用全麻。不合作儿童、肿瘤体积大病儿选用全麻。

　　（三）激光手术

　　在血管瘤中的治疗中使用最多的是Nd：YAG激光。因Nd：YAG激光波长为1.06μm，对含血量丰富的器官组织切割较为理想，而且应用灵活、疗效确切。CO2激光波长为10.6μm，用于血管瘤的治疗仅为1cm以下，由于血液中的血红蛋白吸收CO2激光极快，因而使用受到限制。但用于血循环少，而纤维结构较多的组织切割较好。Nd：YAG激光功率常用40W，根据肿瘤体积、结构分类、需要激光能量也不同。

　　毛细血管瘤由于发病于真皮层内，故而属于皮肤内治疗。目的不仅使肿瘤消失痊愈，而且要使皮肤无创伤性损伤痕迹遗留，或以最小的皮肤损伤变化而获最佳治疗效果，皮内治疗局部消毒后，注射0.5％～1％利多卡因液（注意切不可加入肾上腺素、否则激光治疗后局部皮肤可能坏死）Nd：YAG激光光纤60cm操作部消毒备用，刀头削去外保护层2mm。激光刀头依血管瘤不同采取光刀快速插入皮内或于真皮层下。鲜红不突出的毛细血管瘤，光刀头与皮肤是90°垂直，点状插入皮内，但每次插入皮内的点与点之间最少间隔3mm，不能过密，功率可使用15～20W，或视肿瘤反应调节大小。此法治疗安全性高、而且无副作用。治疗后病人无须特殊处理。术毕，局部涂龙胆紫液，无菌纱布包扎2～3天后拆除。

　　海棉状血管瘤因其形似海棉，含血窦较丰富，激光治疗主要是将光刀经皮进入瘤内切割增生迂曲的血管组织。手术按外科要求严格铺敷，手术人员洗手消毒，戴无菌手套自始至终严格无菌。由于皮肤切口微小，均为封闭式手术，一旦污染、术后极易形成脓肿，而且脓液不易引流，毒物吸收，病人很危险。可见无菌激光手术的重要性。

　　激光刀进入皮肤血管瘤后，连续输出激光（使用功率40～60W，肿瘤体积巨大者，功率达80W），光纤刀头在瘤体内多方位切割血窦及血管组织，手术中光刀的切割动作要快，不能在长时间内停留输出激光，因为激光刀在瘤内停留过长，输出激光功率过高时，收到的疗效不一定好。激光刀插入后输出激光时向肿瘤深部前行，再退出光刀至切口，再按原切割方向前行，每次前行间隔3mm，待恢复后不留损伤。插入口选用多点，每次插入改变方向要视肿瘤所处部位而行，一是为便于操作，二是不损伤正常组织，特别是肢体关节功能极其重要。手指血管瘤激光治疗时，光刀应与血管、神经走向平行，不可作圆周率式切割，否则坏死的器官多发，造成不应有的医源性损伤。

　　术毕，伤口用多层无菌纱布加压包扎，并于术后第2日检查加压包扎情况。如果包扎过紧，适当放松，以免过紧引起缺血性坏死。掌指（趾）关节激光术后，包扎时应让指（趾）尖外露，以观察血循环。

　　蔓状血管瘤其结构主要由新生的小动脉和小静脉相互吻合而成迂回弯曲有转动性的一种血管瘤。相互交通，血循丰富，因而张力比前述二类血管瘤不同。手术治疗在严格无菌术下进行，术前了解主要供应以及新生的小动脉及小静脉走向。光刀进入瘤内，与较明显动静脉平行切割。此类肿瘤血循环好，血液量多，输出激光功率适当加大，手术切割方式与海棉状血管瘤相同。切割后用手挤压血管瘤，排出血管瘤内经激光炭化的血红蛋白及其血管组织。手术中失血主要是挤压排出，而非激光切割肿瘤丧失血液。血管组织经激光切割完毕，用无菌纱布覆盖数层，布绷带加压包扎。由于激光切割入口小，勿须缝合，加压包扎后即能很快止血，即使有渗出，在短时间内很快止血。术后每日检查伤包扎情况，过紧时应适当放松。术后检查应在24小时内进行，重要的是包扎时注意使用力恰到好处。不可用重力把绷带拉得过紧，只要包扎用力能起到压迫止血的目的即可。

　　激光术后，血管瘤纤维性修复需3周，有的很长达1月～1.5月，视肿瘤类型，激光手术时间，输出激光功率等有关。第一次激光术后血管瘤被纤维组织修复取代血管瘤组织，因而手术部位感觉稍硬，但不影响功能。作者采用二期手术治疗，对面积大，术后完全纤维组织修复的，经过3月不能软化的。有轻微影响功能活动的，第二次整行纤维组织切除术，手术后即可完全恢复到最佳生理水平。据观察经外科常规手术切除的大血管瘤复发率较高，完全性剥离血管瘤极困难，其原因主要是出血太多，手术时止血极困难。特别是对生长在头面、躯干的大血管瘤，手术中为减少失血行外科驱血手术很难。肢体上血管瘤采用驱血后切除比较容易，肿瘤位于远端的更方便驱血手术。而激光在切除时行肢体驱血，用手术刀柄保护光刀，从切开皮肤直至分离切割肿瘤、自始至终都可用Nd：YAG激光。血循丰富的组织器官生长的血管瘤经插入法作封闭式肿瘤切割比较安全有效。并可对一次不能彻底切除的血管瘤行二次、三次激光术。术后不一定遗留色素沉着或疤痕形成。大部分病人术后恢复3个月即可痊愈。

　　（四）术后处理

　　激光手术虽在严格的无菌操作下进行，但也不能排除感染的可能性，尤其是采用微切口封闭切割法，所以术后应静脉滴注抗生素治疗1周以防感染，药物可选用青霉素，加庆大霉素，疑有或预防厌氧菌感染可静滴甲硝唑。加大维生素丙用量，及综合性的支持治疗。治疗中，还可配合应用类固醇，可起双重治疗作用，尤对迅速生长的血管瘤、手术后配合应用收效较好。