伤寒论∶少阴病下利脉微者,与白通汤;利不止、厥逆无脉、干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。是胆汁明为干呕烦而加。干呕烦者,少阳木火上冲心胃所致。若但寒,则不烦不干呕也。霍乱下利清谷、里寒外热、汗出而厥者,通脉四逆汤主之。吐已下断、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。于四肢拘急下又益之曰不解,必已依法治之而犹不解也。以白通加猪胆汁汤之例推之,其所先与,当即为通脉四逆汤,服之而汗出肢厥如故,更见拘急不解,脉微欲绝,非治之不得其当也。盖四肢为诸阳之本,阴邪充斥于四肢,则阳被阴缚,欲伸不得,投以姜附热药,则阳拒于内,阴争于外,拘急何自而解。
夫拘急乃筋脉之收引,筋属肝,肝与胆为表里,其姜附之不任受者,胆为之也。相火不治,君火何能独治。故或为呕烦,或为拘急,此猪胆汁所以并加之也。胆汁苦寒,施于垂绝之微阳,岂尚能堪此。不知其阴中之火,愤而思竞,正非胆汁不靖,故从治亦即正治。抑仲圣用此为至慎矣。少阴寒邪直中,乃阳气暴虚非本虚,且内寓元阳,故当其下利而呕烦,可加胆汁。霍乱亦吐亦下,正中气散乱之际,胆汁甚忌,故必拘急不解,并吐已下断而后加之。且不解者,如故之谓。拘急之始,何尝不宜胆汁,而仲圣不遽用者,又有可旁通以见之者焉。
在桂枝加附子汤曰四肢微急,在四逆汤曰内拘急、曰四肢拘急,在芍药甘草汤曰微拘急,皆不用胆汁;独拘急而至不解则用之,非以其苦寒伤正而慎之乎。乃张隐庵谓胆汁能起肾脏之汁,资心主之血。果尔,则仲圣方当不止一二见矣。何不察之甚哉。
胆脏肝叶,病每相连,医家亦多连称。否则偏注于肝,动云肝气肝阳,鲜有别之为胆病者。然肝为阴经,胆为阳经;肝为风木,胆为相火。凡见上升与火之证,肝必挟胆,或竟属胆病。李濒湖谓猪胆去肝胆之火,此即余从治亦正治之说,第与肝并举之耳。成无己则谓通脉四逆加胆汁,是补肝而和阴,又称肝而不及胆。以两说权之,李自较胜于成。刘潜江却扬成而抑李。曰∶予见一医治或泻或止,每以猪胆汁炒黄连柴胡和他药用之遂止,不以胆汁炒则不应。若不有以补肝,令血和而风静,仅如时珍所云平肝胆之火,则黄连辈何以鲜功。甚矣刘氏之暗也!胆汁与姜附并用,语人以胆汁是正治胆火,人固未必肯信。今以胆汁与柴连偶,去胆汁即不应,则不啻胆汁自表其功矣。何则?胆汁苦寒而滑,极利大便。若是肝泻,自应加胆汁而泻作,何以无胆汁则泻反不止,非所谓肝病挟胆者欤。治肝以连,是以寒胜热,以苦燥湿也。治胆以胆,则平胆中壮火以扶生气,不使随肝下走也。治肝而不治胆,所以无效。况柴胡为少阳药,显系相协以挽少阳之气。成氏之说,凿空无据,刘氏辄从而和之,医道诚难言尔。
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