《基础护理学》 > 第二十三章　护理程序与整体护理

第三节　护理病历

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名冠×		性别男		年龄 72s	床号 13		住院号 179872
民族:汉		职业：离休干部		文化程度：高中	婚姻：已婚		入院时间：94.9.13 11
入院诊断支气管哮喘		出院诊断		记录时间 94.9.13.3pm		通知军医时间
√ 入院方式：卧位、坐位、步行			√ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍：	对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因：	间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查：	√ 神志：清楚、嗜睡、恍惚
	√
	呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
	√
	表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
	√
全身营养	良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
	√
皮肤	正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
	√
五官功能	耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。
	√ √
口腔粘膜	正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况	无
√
心理状态	开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：
对疾病认识	一般了解对护理要求希望得到良好的护理
	√
生活习惯	饮食：谷类睡眠：好、失眠。嗜好：无特殊
	√
大小便	正常、便秘、失禁。
入院护理诊断	低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。
	护士长签名：张× 责任护士签名：赵×

表23－3计划护理

姓名冠科别内床号 13 住院号 179872

日期	护理诊断	护理目标	护理措施	效果评价
9－13	低效性呼吸型态：由于严重喘息所致，表现为喘憋。活动无耐力，由于喘息所致，表现为乏力，活动水平下降	病人1周内喘憋症状缓解，能保持有效的呼吸。病人在1周内掌握活动量和持续时间的限制，能够交替进行活动和休息。	1．密切观察病人的病情变化，观察记录病人的呼吸型态，包括呼吸频率、深度、节律、有无紫绀和呼吸困难。 2．给予病人鼻导管持续低流量（2升／分）吸氧 3．遵医嘱给予平喘解痉药物治疗，并观察记录药物对呼吸型态的效果。 4．在病人呼吸困难期间，守侯并安慰病人，给予情感支持。 5．保持室内空气新鲜，每天早晚各通风半小时。 6．指导病人进行缓慢的缩唇腹式呼吸。 7．注意输液速度不超过20滴／分 8．给予病人抬高床头，取半卧位卧床休息，协助病人生活护理。 1．观察记录病人对日常活动的耐受水平。 2．指导病人掌握活动限度，一旦出现喘憋、呼吸困难，出汗时即停止活动。 3．协助病人生活护理。 4．嘱病人有动作或活动量较大的事情时要请护士帮助，不要过劳。 5．随着病情好转，指导病人逐渐增加活动量，锻炼活动耐力（活动范围从床边室内逐渐到室外，最后达到生活自理。 6．提供病人高蛋白、高热量、高维生素和多纤维素饮食，以增加营养，增强身体活动耐力。	9．18目标完全实现－病人喘憋症状缓解呼吸平稳。 9．20目标完全实现――病人能够掌握活动量和持续时间的限制，并交替进行活动和休息，生活已能自理。

表23－3 计划护理单

姓名冠科别内床号13 住院号 179872

日期	护理诊断	护理目标	护理措施	效果评价
9－13	便秘：由于所老，活动量减少所致	病人3天内便秘解除并能保持大量通畅	1.嘱病人平时多饮水，每天不少1500ml 2．给病人饮食中增加纤维素含量，并嘱家属探视时给病人带香蕉、水果和蜂密。 3．病人喘息缓解期间，协助病人下床适当活动。 4．必要时给予口服缓泻剂。 5．给病人讲解维持正常排泄型态所需的知识，包括饮食搭配，适当活动，饮水量等。	9．16目标完全实现－病人大便保持形状。
9－14	失眠：与日间睡眠有关	病人2天内恢复正常睡眠规律：22:00pm～6:00pm ，并主诉夜间睡眠好。	1．建立生活的新秩序，用新的生活规律，调适心理节奏。 ①病情平稳时，嘱病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡时，可听录音看报②嘱家属多与病人在日间进行交谈，通过信息交流使大脑皮层经常得到兴奋刺激，增强脑力活动。 2．白天吃一些动物蛋白质（动物蛋白质中含有酪氨酸，有抗5－羟色胺的作用），使大脑皮层兴奋 3．睡前不饮浓茶或看情节激烈的电视、小说。 4．睡前协助病人做一些帮助睡眠的活动，晚餐不吃得过饱，睡前温水洗脚。	9．16目标完全实现－病人精神好，睡眠正常。

表23－4护理病程记录

姓名寇某科别：内床号：13 住院号 179872

日期	时间	护理记录
9-13	30 11 am	病人由家属扶行入院，给病人介绍病房环境，并将病人带到病床旁。病人喘息较重，将床头抬高，给予持续低流量吸氧2升／分，并通知医生，对病人及家属进行探视制度、饮食制度、物品管理制度、陪住制度、住院须知、作息时间等介绍，希望得到配合。由于喘息病人食欲较差，故须协助病人进食，加强基础护理。治疗上根据医嘱给予抗炎、平喘对症处理。	赵×
	3pm	与病人进行简单的交谈，了解病人的既往生活习惯，饮食状况，病史家庭情况等，制定护理计划	赵×
	30 3pm	病人突然气喘，带有哮喘音，不能平卧，大汗，紫绀，恶心呕吐。即刻通知医生，并守侯在病人身边，清理呕吐物，安慰病人不要过于紧张。根据医嘱停止青霉素静脉滴注，给予静脉滴氢化考的松200mg，肌注喘定0.25g，静推氟美松5mg，舒喘灵气雾剂喷雾一次。2小时后症状缓解。	赵×
9-14	9am	晨间护理询问病人病情，病人主诉昨夜睡眠较差，只睡了2－3小时，不能平卧，对病人进行健康教育，静脉输液。	赵×
	30 9 am	病人再次突发气喘，大汗、紫绀，端坐位，呼吸困难伴哮鸣音。即刻通知医生，停止青霉素静脉滴注，给予氢化考的松200mg静滴，肌注喘定0.5g静推氟美松5mg，并保持病室的安静，半小时后症状缓解，哮喘再次发作,均与输入青霉素有关，建议是否停止青霉素治疗。	赵×
	3pm	与病人交谈，了解病人的应付能力，给予安慰，并指导病人进行缩唇腹式呼吸，给病人洗脸、洗脚、修剪指甲，做好生活护理。	赵×
9-15	10am	病人精神好，坐位，主诉夜间睡眠较好，无喘息，自我感觉好。与病人交谈，了解病人心理状态，交谈中得知病人对其子女不太满意，不能常来探望，有时感到很生气。劝慰病人子女已成家，有孩子需要照顾，工作繁重、要多体谅，并为病人做饮食指导，嘱其每日坚持多吃一些粗纤维的蔬菜及水果，适当活动防止便秘。	赵×
9－16	10am	病人精神好，主诉近日来喘息减轻，无胸闷症状。	赵×
	3pm	协助病人活动，进行简单的自我护理指导，增强病人战胜疾病的信心	赵×
9-18	2pm	病人一般情况良好，无不适主诉，食欲好，可平卧，呼吸平稳，语言连贯。病人主诉近日发现有手抖现象，向病人解释是舒喘灵的副作用，停药后会逐渐好转。	赵×
9-20	3pm	晚间护理，病人已能进行生活自理，心情开朗，对护理工作表示满意，告诉病人根据气温变化增减衣服，平日要注意锻炼身体。	赵×
9-23	2pm	病人病情平稳，明日出院，对病人进行出院指导。	赵×