《临床营养学》 > 第二篇　营养缺乏病

20　缺硒与克山病

20.1　引言

克山病是一种原因不明的地方性心肌病。1935年此病在黑龙江克山县及其邻近县的农村暴发流行后，造成大批居民，特别是妇女的死亡之后，其他地区相继发现此病。由于病因不明，遂因地命名为克山病。本地称为羊毛疔、攻心翻及快当病。克山病在我国分布地区甚广，已确定存在克山病区的涉及黑龙江、吉林、辽宁、山东、内蒙、河北、河南、山西、陕西、甘肃、四川、湖北、云南和西藏等十四个省和自治区；在国外，除与我国吉林省病区接壤的朝鲜民主主义人民共和国北部长白山东麓地区可能出现过克山病以外，目前尚无肯定证据证明其它国家中存在此病。克山病的心脏病理变化为心脏实质性的坏死，纤维化而致心肌收缩功能降低，形成急、慢性功能不全；临床上按心功能分为急型、慢型、亚急型和潜在型四型。克山病具有明显的地区性发病特点，并且主要发生在农业人口中，多发人群为断奶后学龄前儿童及生育期妇女。西南病区绝大部为儿童；克山病具有年度及季度高发的特征。据统计，北方11个克山病省区的急型、亚急型克山病最高年度发病率为万分之六。克山病的病死率在历史上达到85%以上，危害极大。近年来由于防治工作的改进和人民生活的改善，发病及死亡人数都明显下降，全国有不少县社已连续多年控制了发病，急型病死率降至20%以下。

克山病病因迄今未明，我国科研工作者对病因的解释约可区分为生物性和非生物性因素两种学说。传染学说的主要依据认为克山病某些流行特点符合传染的流行规律，例如具有年度高发和季节多发的波浪性发病以及疑为人群免疫现象的小儿近年多发。在生物性因素方面，过去对细菌、寄生虫已进行过大量工作。目前，主张生物因素者多认为此病是一种自然疫源性病毒传染。用组织培养法从云南的一名亚急型人血液中分离出一株CoxackieB₄型病毒，与患者双份血清进行中和试验，效价呈四倍升高，接种乳鼠引起心肌坏死等病变，但由于分离出的毒株随分离材料及次数的不同而得出的型别亦异，又所分离出的CoxackieB₄型毒株不仅在病区、非病区也有广泛散布，因此难于确定该毒株与克山病发病间的关系。

近年来，非生物因素学说取得新的进展，微量元素硒和克山病的关系已经肯定。非生物病因学说的提出可溯自六十年代初期，当时于维汉根据临床观察得出克山病是一种与营养因子有关的心肌病。谢景奎、王凡等又提出了克山病病因的水土致病概念。王凡等从克山病病理形态学改变的一系列特点推断其基本病变不像是由生物性因素引起的，并且观察到生活于病区的病人心肌中常有新旧病变共存的现象，离开病区后新病变不再发生，说明病因长期存在于病区的自然环境中，并不随病人带走，因而从病理改变上为克山病的生物地球化学病因学说提供了重要的论证。他们认为：病因存在于病区的土壤和水中，可能是某些元素或化合物的过多、不足或比例失调，通过食物和饮水作用于人体，干扰心肌代谢而引起发病。近年他们认为克山病是多因素（硒、钼与维生素E缺乏及亚硝酸盐摄入）复合作用引起的地方性心肌病。

克山病地区常伴有动物缺硒病。兽医工作者和本地医生早期就注意到克山病和幼畜白肌病在心脏病理改变和流行特点方面的某些相似，曾提出两者可能同属一种病的设想，随即开始预防上的尝试。1965年西安医学院在陕西合并用亚硒酸钠及维生素E，1969～1972年医科院克山病防治小分队在黑龙江单独用亚硒酸钠片进行预防观察，但由于发病率低，均未能得出肯定性的结论。1973年医科院克山病小分队根据病区居民血、发中硒含量的比较分析结果，提出病区居民血硒及发硒均处于甚低的水平。1974～1975年小分队又在四川冕宁县克山病高发区使用亚硒酸钠片后，肯定了硒的预防效果；西安医学院于1975至1976年在陕西店头进行亚硒酸钠片的预防观察，亦取得显著的效果。地质学工作者通过病区外环境材料的分析，证实了从我国东北到西南形成一个作物硒缺乏带。这个带正好与克山病的分布一致。根据以上观察和实践结果，提出硒是克山病病区的水土因素。克山病的地方性硒缺乏学说并不排除生物因素手可能参预，只是认为克山病的基本发病因素是缺硒，因为克山病是地方病，而决定克山病的地方性因素是硒的缺乏，补充硒后确可预防克山病的发生。除去缺硒这一因素，就不存在克山病了。

20.2　克山病和低硒间的关系

20.2.1　克山病区的低硒状态

（1）全血硒测定病区四个点及非病区六个点群体居民血硒结果：前者均值为0.018ppm±0.001。后者为0.090ppm±0.088,相差显着，不少病区实际测出值在0.01ppm以下。根据325名病区居民及134名非病区居民个体血硒含量的范围，发现个体血硒在0.01ppm以下者全系来自病区，在0.01～0.15ppm范围内出现交叉，唯血硒值愈高，样品来自病区的频率愈低，绝大多数病区居民血硒值均在0.02ppm以下（图20-1），故血硒水平为0.02～0.03ppm以下时，可怀疑为硒的营养不足。测得陕西省病区六个点成人全血硒均值为0.019ppm,非病区二个点为0.031ppm。

病区及非病区个体居民全血中硒的含量分布

图20-1 病区及非病区个体居民全血中硒的含量分布

（2）头发硒由于发硒及血硒水平在病区及非病区的通常水平内存在显著的正相关关系，所以测定了大量的病区和非病区头发样品中硒的含量。结果，病区各点发硒均值均在0.12ppm以下。而非病区则均在0.17ppm（略为0.2ppm）以上，邻近病区的非病区介于0.12至0.2ppm之间。在0.12ppm以下有极少数的非病区，说明病区皆为低硒，但低硒并不一定必属病区。病区发硒总均值为0.074ppm±0.05，而非病区为0.343ppm±0.173。远离病带的西北和东南地区，均值大多在0.25～0.5ppm范围以内。将全国128个非病区县集中在前部，次序分明。测定湖北、四川、陕西及河南等省29个病区点儿童发硒均值在0.129ppm以下，13个非病区点在0.167ppm以上，与前述结果近似。

病区及非病区县居民发硒水平的分布

图20-2 病区及非病区县居民发硒水平的分布

（3）尿硒曾测定病区冕宁县及非病区平谷县农村儿童共19人12h夜尿硒的排出量，前者为0.69±0.18μg，后者为1.5±0.13μg，又7名北京市儿童为11.9±1.34μg，彼此差别显著。

（4）粮食硒

我们东北及西北病区，居民大都以玉米为主食，而西南病区则以水稻为主。因此测定了全国范围内病区及非病区玉米及水稻中硒的含量，所得结果（表20-1），差别非常显著。

表20-1 病区和非病区居民主粮中硒含量的差别

	病区均值（ppm）	非病区均值（ppm）
玉米	0.005±0.002	0.036±0.056
水稻	0.007±0.003	0.024±0.038

均值±SD

20.2.2　用亚硒酸钠预防克山病的效果观察

1974年在冕宁县三个公社的11　9个生产队的全体1～9岁儿童中进行预防观察，19　75　年扩大为四个公社的16　7个生产队。随机安排半数生产队服硒，半数为对照，每年在高发季节来临前开始按剂量给药，半年后停药。服硒队儿童每周服亚硒酸钠片一次，1～5岁每次0.5mg ，6～9 岁1.0mg ；对照组每周服淀粉片一次，19　76　年后取消对照组，全部1～9岁儿童都服硒片。观察结果列于表20　-2及表20　-3。

表20-2 1974～1975年服硒组和对照组儿童发病情况及病人转归情况

组别	年度	观察人数	发病人数	存活人中不同转归人数				至1977年死亡人数
组别	年度	观察人数	发病人数	慢	转潜	好转	合计	至1977年死亡人数
对照组	1974	3,985	54	2	16	9	27	27
对照组	1975	5,445	52	3	13	10	26	26
服硒组	1974	4,510	10	1	9	0	10	0
服硒组	1975	6,767	7	0	6	0	6	1

表20-3 1974～1975年服硒组和对照组病人的主要体征统计人数

组别	年度	观察人数	发病人数	主要体征人数
组别	年度	观察人数	发病人数	奔马律	心衰	心原性休克	心律紊乱	偏瘫
对照组	1974	3,985	54	51	50	3	1	2
	1975	5,455	52	48	47	4	3	0
	1976	0
	1977	0
服硒组	1974	4,510	10	9	9	0	0	0
	1975	6,767	7	1	1	1	1	0
	1976	12,579	4
	1977	12,747	0

冕宁县试点地区于1974年及1975年两年均属于高发年,两年间对照组及服硒组发病人数均有非常显著的差别（P<0.01）；服硒组虽有少数人发病，但与对照组相比，病死率显著低，预后较好。1976～1977年全体服硒后，只有极少数人发病。

1978年以后，观察了四个服硒公社与邻近未服硒公社的发病率，结果见表20　-4。六年间对平均发病率为8.7%，而服硒组为0.09　%，两者差别显著。

表20-4 1978～1983冕宁县四个服硒公社与邻近三个未服硒公社发病率的比较

组别	年代	观察人数	发病例数	发病率*
对照组	1978	1,878	31	16.5
	1979	1,901	22	11.6
	1980	1,915	18	9.4
	1981	2,013	16	8.0
	1982	2,065	12	5.8
	1983	2,093	4	1.9
	总计	11,865	103	8.7
服硒组	1978	12,465	1	0.08
	1979	11,146	3	0.27
	1980	10,624	1	0.09
	1981	10,282	0	0.00
	1982	9,801	0	0.00
	1983	8,730	1	0.11
	总计	63,048	6	0.09

*每1.000人计

1975～1976年西安医学院在陕西店头公社用亚硒酸钠预防急发结果：服硒组53　7人的发病率为7.4%，而未服硒组54　0人的发病率为57　.4%，两者相差显著，再次证实了硒的预防效果。

20.3　克山病的流行病学特点和硒的关系

20.3.1　地区性

克山病分布在我们东北到西南的一宽带上，具有明显的地区性。据地质学单位的调查，这一条地带正好是贫硒地带。在带上，克山病又只在局部地区流行，成灶状分布。重病区常分布在山区和丘陵、高原沟壑等土壤受淋蚀的地区，因此微量元素的流失较大，饮水多偏软。平原地区极少发病。盐渍化较重的土壤多属非病区。病区由重到中、轻、非病区之间有逐渐过渡的现象。病区土壤又多为腐殖土或属腐殖淤泥较厚的土壤。我们实验室观察到这类地区土壤酸碱度往往偏酸。腐殖质和总铁含量偏高，从而使可供植物利用的水溶性硒含量偏低，少数病区如山东沂蒙地区土壤中有机质虽不高，但土壤本身含硒量较低，而土壤酸碱度又偏碱性，硒易于流失，故土壤中可供作物利用的硒为量也不高。由于大部病区土壤腐植质含量高，故土壤肥沃，作物生长较好，而临近农作物生长差，土地贫瘠地区往往反属非病区。病区土壤中硒的可利用量本来已经很低，再加上作物生长繁茂，故作物中硒的含量必然更为缺乏。以往已有记载；当雨水充沛。饲料作物生长繁茂年代，往往是动物白肌病流行的年代，这与克山病的流行有相似之处。某些自然条件影响克山病的流行。因此在重病区中，往往由于一山一水之隔即可形成病区与非病区的差别，或出现一个孤立的，为病区所环绕的局部非病区，即所谓“健康岛”。在此局部地区内，没有或极少有病人出现，而周围却为重流行地区。

根据以上地区流行特点，取得居民头发及其主食中硒的含量证实：凡属病区，硒的水平也较低，即硒水平的高低支配非病区和病区的分布，结果列于表20-5。

表20-5 克山病的地方性流行特点和本地地区的硒水平（ppm）*e

地方特点	头发	黄豆	白薯	地方性特点	头发	黄豆	白薯煎饼
丘陵，病区（山东沂水、莒县、日照）	0.104(79)	0.028(9)	0.004(15)	山东，病区（山东邹县）	0.084(20)	0.022(3)	0.003(4)
邻近沿海，非病区（山东日照）	0.282(40)	0.062(4)	0.009(4)	邻近平原，非病区（山东邹县）	0.217(40)	0.061(4)	0.009(2)
	头发	小麦	燕麦
低盐渍化土壤、病区（河北沽源东南部）	0.056(20)	0.005(6)	0.005(5)	“健康岛”（四川黄联）	0.060(18)	0.006(4)	0.008(5)
邻近盐渍化土壤，非病区（河北沽源西北部）	0.170(2)	0.020(6)	0.039(4)	邻近“健康岛”，非病区（四川黄水）	0.144(20)	0.025(4)	0.020(6)
高硒地区远侧，病区（湖北利川西部）	0.122(20)	0.006(9)	0.017(4)
高硒地区近侧，非病区（湖北利川东部）	0.270(2)	0.019(4)	0.044(4)

*主食按干重计（）内数字为样品数

20.3.2　人群多发

在同一病区内，克山病大多数发生在农业人口中，非农业人口及城市居民发病极少或不发病。在东北和西北病区，女性发病率较高，但此特点仅出现在21～50岁的人群中，女子的发病率高达男子的5倍。近年来儿童发病所占比重增加，西南病区亚急型克山病的病人几乎全属儿童，其中又以断乳后学龄前儿童最多。

根据人群分布的流行特点，测定各人群发硒水平。结果亦证实多发人群发硒水平（表20-6）及全血GSH-Px（谷胱甘肽过氧化物酶）活力（表20-7）均较低。

表20-6 病区多发人群(儿童)发硒水平(ppm)#的差别

地方	城镇	农村	P
四川冕宁县	0.131±0.014(16)	0.069±0.005(10)	＜0.001
地点	职工户	农业户	P
黑龙江这亮河公社	0.295±0.023(11)	0.151±0.011(20)	＜0.001
黑龙江乌吉密公社	0.357±0.021(22)	0.146±0.013(21)	＜0.001
山东桑园公社	0.238±0.011(7)	0.128±0.009(14)	＜0.001
四川先锋公社	0.161±0.007(16)	0.058±0.003(22)	＜0.001
地点	鲜族	汉族	P
黑龙江新民公社	0.168±0.007(20)	0.100±0.09(20)	＜0.001
黑龙江亮河公社	0.106±0.006(21)	0.057±0.005(24)	＜0.001

（X±SE）（）内数字代表样品数

表20-7 病区和非病区儿童、病区多发儿童全血GSH-Px活力的差别

地点	病区	非病区	P
四川冕宁县	60.5±0.7(63)	－
山东苔县	61.9±.8(20)	－
北京平谷县	－	77.5±.1(22)	＜0.001
成都文字公社	－	73.6±3.1(20)	＜0.001
地点	职工户	农业户	P
四川冕宁县	80.2±1.2(23)	60.5±0.7(63)	＜0.001
山东莒县	90.0±1.2(8)	61.9±.8(20)	＜0.001

酶活力单位定为每8全血在37C反应5分钟时，扣除非酶反应后使GSH浓度下降1的酶活力单位。（）内数字代表样品数。

20.3.3　波浪性

从一个大范围的地区或省来看，克山病存在多发年和少发年的差别，并出现所谓“波浪性，的流行特征。但就某个高发点而言，就不一定存在此种“波浪性”了。暴发点的出现难以预料，随时间而移动。因此，这种所谓的“波浪性”难于作为传染病流行的特征。

季节多发随地区而异，各地区虽然四季均有病人，但北方寒冷地区每年发病高峰在冬季，东北称冬季的头场雪、三九天和过小年为三关；西南地区则以砟季为多发季节。我们曾于1973～1975年间监测四川冕宁及大竹，云南南华，山东莒县以及黑龙江尚志和富祫各县病区居民四季发硒水平的变动。结果：各地四季均处于病区低硒水平，但未发现在发病季节期间或其前后发硒水平有任何规律性的变动。说明硒是决定克山病流行的基本因素。但克山病的流行似尚需其它条件因素，如气候或随气候而进入人体致病的其它因素如生物因素等。

20.4　克山病的病因

通过全国范围内病区和非病区内外环境中硒水平的比较，证实了克山病区硒水平低于非病区，且属罕见的低硒水平。血中GSH-P活力及尿中硒排出量的测定结果，病区亦较非病区为低。大白鼠的灌胃结果及病区居民体外红细胞的吸取率试验，均证实食用病区粮后，动物组织中吸取快。故病区居民体内处于乏硒状态；用硒缺乏观点可以解释克山病在流行上的地区性和人群多发的流行特点，已如上述。极为重要的事实是用硒片预防克山病，在高发地区取得了显着的效果。这些事实强有力地证实了硒是克山病病区的水土因素。硒和克山病关系研究的结果说明：由于我国在自然地理上从东北到西南存在一个缺硒带，这一缺硒因素（水土因素）从土壤传到作物，再从作物到人体，这条食物链是否能对付体发生影响，关键在于居民的膳食特点，以往我国农村居民膳食成分及来源的单调状态极易将这一水土因素传给本地区生活的人群而致病。这时方性硒缺乏学说的要点。

低硒虽是克山病病区的水土因素，但只能是必要因素而不是唯一因素。其证据可总结为：①低硒地区不一定均是克山病地区；②病区新发病人与非病人全血硒及GSH-P活力无差别；③季节高发时期或其前后无相应的发硒水平下降；④流行期间不同地区的发硒均值可以不同。此外，膳食硒的生物利用率又受膳食中相关的因素如维生素E、C、A、蛋氨酸、不饱和脂肪酸、A、C、H、A及P等的影响。曾测定冕宁县病区急发及非克山病儿童血浆中维生素E含量，结果未发现新急发儿童及同一地区非克山病儿童血浆维生素E含量间存在显著差别（表20-8）。在动物病区饲料中补充蛋氨酸后，可以提高大鼠对硒的生物利用率，基它尚未发现明显影响膳食硒的利用率的因素。

表20-8 冕宁县病区新发儿童及同地区非克山病儿童血浆中维生素E含量间的差别

人群	人数	血浆维生素E	全血硒
新急发儿童，病区	16	5.5±0.9	0.019±0.003
非克克山病儿童，病区	19	4.8±0.6	0.026±0.005

与克山病发病有关的因素中，除水土因素硒及其相关因素外，尚有其它因素。季节高发提未可能存在某种条件因素，‘如气温或感染等牵累因素。文献上已有记载寒冷或炎热将促使猪出现缺硒病，故地方性缺硒在条件因素的协同作用下可以致病。

沿着硒的抗氧化功能着眼，在病区低硒食物的影响下，人的心肌细胞膜、细胞器膜或某些对氧敏感的细胞成分遭受体内失老弱病残控制的脂类过氧化作用的损害，这有可难是形成心肌坏死的基本原因。组织化学研究发现心肌坏死灶周围酸性磷酸酶活力上升，提示溶酶体膜可能受到损害。用病区粮喂养仔猪及大白很冷观察到动物心肌脂肪酸氧化障碍，游离脂肪酸堆积；仔猪心肌琥珀酸脱氢酶及细胞色素氧化酶活力下降；病区儿童红细胞总脂肪及总磷脂均低于非病区。心肌细胞生物膜完整性受损害问题，以及此问题与克山病心肌病变过程的联系，或与条件因素的联系，尚有待进行更多的工作。

除生物膜的损害外，从以往病理形态学的改变观察结果发现：克山病人心肌改变的特点与心肌缺投送血病人心肌病理改变相似。因此，克山病人心肌病理改变的发生，可难与病人对氧的利用失常，心肌供氧不足有关。

20.5　克山病的病理改变

克山病的病理主要见于心脏，表现为多发性灶性心肌坏死及其修复过程。其他胖器组织的病变不占重要地位。

20.5.1　心脏的大体改变

心脏多有不同程度的增重，横径增大。心腔普遍扩张，房、室壁厚度常无明显改变。心肌色泽暗，弹性差，切面可见多数条索状或斑点状病变，灰白或灰黄色，不规则分布于肌壁内，一般左室壁及室间隔受累较重。心外膜及凡内膜一般无异地常。少数病例可见附壁血栓。冠状动脉无明显狭窄或阻塞。

20.5.2　心脏的组织病理改变

心肌组织切片可见大小和形状不一的病灶成簇或成带分布。有的病例可见病灶分布与冠状动脉的小分枝走行一致。病灶内心肌实质细胞发生变性坏死。被及的传导组织同样可以受累。坏死的方式可分为液化性和凝固性两种类。

液化性坏死是心肌细胞的渐进性浴解过程。开始肌浆内出现数目不等和小空泡，继之空泡扩大、融合而细胞内其他成分逐渐消失，终于整个心肌细胞消失。凝固性坏死是心肌细胞的急性坏死方式。肌细胞失去原有纹理而呈现不规则的红染颗块及横带，随后出现大量世噬细胞吞噬坏死细胞残骸，并由胶原纤维增生形成瘢痕。这两种类型的坏死经常混合存在，但不同地区或不同型别的病例可以某一类型坏死为主。

20.5.3　.心肌的超微结构改变

溶解性坏死的肌细胞表现为线粒体高度肿胀，基质透明，嵴断裂消失，形成一些气球样囊胞，堆积在核周围或原纤维之间。这种气球样变的线粒体压挤原纤维及其他细胞器，原纤维逐渐变形，肌节松弛以至解体。最后剩下残留的肌膜被少量散乱的肌丝及无定形的分解产物包围。凝固性坏死的心肌细胞表现为原纤维高度收缩和断裂，形成大小不等的肌丝质团块及多个肌节紧缩而成的异常收缩带。受损细胞的线粒体结构紧密，与肌丝质团交错分布。肌核固缩，核染色质凝集成大块。肌膜模糊不清或断裂。除上述两种基本改变外，在电镜下还可以看到肌浆网扩张，肌膜高度弯曲，溶本科体及脂肪滴增多等多种改变。在病变的心肌细胞内还看到了一些特殊的颗粒结构，其性质尚未明了。

2.5.4　其他脏器组织的病变

和心脏相比，其他脏器的改变很轻。骨胳肌中有时可检出细小的坏死灶，以膈肌较常见。小儿病例常伴间质性肺炎，肝脂肪变性、脾脏及淋巴结内淋巴滤胞生发中心细胞增生及吞噬活跃。各脏器的瘀血性改变与病程和心功能的代偿状态有关。

20.6　克山病的临床表现

克山病是一种慢性过程的心肌病，临床上根据心功能的代偿状态分为四型。20.6.1急型克山病多见于北方病区，寒冷季节高发。主要表现为急性心源性休克及严重的心律紊乱。体力负荷或精神刺激可成为诱发因素。起病骤，主诉头昏，心难受，胸闷，腹痛，恶心及频繁呕吐。患者面色晦暗，皮肤湿冷，呼吸肤浅，体温偏低，表情淡漠或烦燥不安。血压低，脉压小。心界向两侧扩大，心音减弱。室性早搏频数，常呈二联律、三联律及阵发性心动过速。重者可有二度或三度房室传导阻滞或心房纤颤。心电图检查的主要发现是ST段移位，常呈上向性或下向性单向曲线长春偏移的幅度常与心源性休克的程度平行。QT间期延长及房室传导阻滞亦属常见，但很少发现有异常Q波。心电图异常可以随殶情好转而恢复。X线检查可见心脏向两侧扩大，横径下移，搏动减弱。白细胞计数增高，多在10，000~20，000/mm3之间。血清谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶及乳酸脱氢酶同功酶的活力均明显升高，其升高的程度与心蠄损伤的程度成平行关系。

急型克山病往往因严重休克和心律紊乱造成死亡。如救治及时，处理得当，约三分之二的病例可以达到临床治愈。

20.6.2　亚急型克山病

主要见于儿童，发病数远多于急型及慢型病例。发病高峰北方在冬春季，南方在夏秋季，起病稍缓慢，主要表现有倦怠、微热、气喘、食欲不振、恶心呕吐、腹泻及阵发性持续性腹痛。查体见患儿面色灰暗，眼睑浮肿，呼吸肤浅、脉搏细弱，血压下降。心界轻度或中度扩大，心率快，全心音或第一心音低钝，常闻舒张期奔马律。肝肿大，有压痛，下肢可有凹性水肿。心电图多哪现ST段移位及T波改变，以V 及V 导联较多见。X线见心脏常成球形增大，心底部增宽，搏动减弱。血液化学改变与急型病人的趋势一致，但程度可难较弱。

亚急型克山病不似急型凶险，如能早期发现及时治疗，相当多的病例可以在三个内恢复正常。但也有部分病症状出现后，心功能迅速恶化，心脏明显扩大，短期内发生急性全心衰竭。这种病例一般预后不良。

20.6.3　慢型克山病

可以在不知不觉中缓慢发展而成，也可由其他型克山病转化而来。主诉为劳累后气急、无力、浮肿、尿少等。查体见患者呈慢性病容，双颊暗红，颈静脉怒张。心界明显向两侧扩大，左侧可达左腋前线，右侧可达胸骨旁线。儿童病例可见心前区隆起，心尖搏动点弥散。听诊第一心音减弱，常可闻到舒张期奔马律。心律失常以室性早搏最多见，心房纤颤多发于中老年患者。肝脏中度或重度肿大，可有全身凹性浮肿及腹水。心电图可检出束枝传导阻滞、房室传导阻滞、室性早搏及心房纤颤等改变。X线检查可见心脏重度增大。白细胞计数政党约半数病人血沉加快。血清乳酸脱氢酶同功酶的活力增高，其水平常与心力衰竭的程度相平行。

慢型克山病人往往症状不很明显，但心脏却已重度扩大，稍加负荷功能很易衰竭。

20.6.4　潜在型克山病

多数为自然发生，少数为由其他型好转而来。患者无明显的自觉症状，心脏不增大或轻微增跑龙套，或可查到室性早搏。儿童病例多伴有肝脏肿大。心电图检查，完全性或不完全性右束枝传导阻滞最为常见，甚至是某些病例的仅有阳性发现。

20.7　克山病的诊断和鉴别诊断

克山病病因不明，没有特异的诊断方法，需结合流行病学特点和临床表现，排除其他疾病进行确诊。

克山病听发病率虽有明显的地区性，并在一定的季节和人群中多发。病区农民家庭的学龄儿童和生育期妇女最受累。从非病区标明入病区的人，要与当地农民过同样生活，并持续三个月以上才能发病。

克山病不论那一型都必须有明确的心脏体征叨唠心脏寺大，心律失常及心功能不全等的临床、实验室或器械检查所见。对心脏体征不诊断有困难的病人，可列为疑似，进行对症治疗和严密观察。

急型克山病应注意与急性心肌啖、心肌梗塞心源性休克及感染中毒性休克等相鉴别。亚急型、慢型克山病应与风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全，冠状动脉硬化性心脏病及心包炎等鉴别。

20.8　克山病的治疗

对各型克山病的治疗，已经积累了一些比较成熟的经验，在《克山病防治工作标准》（试行）中已有全面总结。现仅把要点引述如下。

（1）急型克山病的治疗原则是努力代做到早发现、早诊断、早治疗。积极纠正急性心功能不全，防止转为慢型。

处理方法应首先采用大剂量维生素C静脉注射，每次5~10g，直到休克缓解，心律失常得到纠正，继之用较小剂量维持3~7天。与此同时应静脉补液，使用亚冬眠疗法，使用抗心律不齐药物和积极防治肺水肿。当患者出现心脏扩大和心衰体征时，应使用作用快的强心甙类。

为防止转为慢型应注意加强生活指导。在急型表现得到控制后，一个月内不参加体力劳动，三个月内复查一次。如出现心脏扩大等心衰体征时则应按慢型治疗。

（2）慢型克山病的治疗原则是长期服用洋地黄，控制钠盐摄入量，防止感染，减轻体力负荷，注意生活规律，采用营养素平衡而易于消化的膳食。

药物治疗主要是根据病人的临床特点，选用适当的强心剂常年服用，直到心功能恢复Ⅰ级或心脏大小恢复正常。如在限制钠盐摄入及服用洋地黄后，仍有浮肿，可间断并交替使用各种利尿剂。

（3）亚急型克山病的治疗方法同慢型，但宜视病情选用亚冬眠药物或镇静剂。常用洋地黄制剂静注或快速饱和，后按症状和体征恢复程度给予维持量。对并存心源性休克者按急型治疗。

（4）潜在型克山病的处理原则是注意生活管理，防止感染，妇女应计划生育。对不稳定的潜在型病人应对症治疗并随访观察。

20.9　克山病的预防

硒预防克山病的急发已证实有效。但由于硒的发病因素尚未完全弄清，因此比较妥当的预防办法是：在开展综合措施的前提下，重点进行补充硒的预防。

20.9.1　综合预防措施

（1）大力开展爱国卫生运动，改善环境卫生及个人卫生。

（2）饮用过滤水、泉水或深井水，防止水源污染。

（3）注意包含卫生，防止食物发霉变质。

（4）消灭鼠虫。

（5）宣传计划生育，保证母子的营养和了卫生条件。

（6）消除诱因，防烟、防署、防寒，避免定神激动，过度疲劳及暴饮暴食。

（7）建立健康防治网，保证补充硒计划落实到每一个人。要能早期发现并及时治疗病人。

20.9.2　硒预防

主张硒预防克山病的理由为：低硒是克山病流行的必要因素。因此，补充硒后，即使病区仍有其它致病因素存在，也不致引起克山病的流行。补充硒的方式如下：

（1）口服亚硒酸钠片可用一次或2次连续给药的简化法：一次连续给药法，是在每年高发季节到来前，按每周亚硒酸钠剂量（1~5岁0.5mg；5~10岁1.0mg；10岁以上2.0mg）连续给药7~10天，停药3个月后，再连续给药5天（次）。以上方法均可使发硒水平于预防期内维持在0.2ppm左右。

（2）食物预防硒盐及选择富硒食物

①硒盐：据现场观察结果，当成人每日每人进食盐量为15g时，则食盐中含有10ppm的亚硒酸钠，即能维持发硒在0．2ppm附近。因此，在开始前应先调查居民每日进食食盐的量，若不足或超过15g，则应按比例提高或降低硒盐中亚硒酸钠的浓度，故规定硒盐中亚浓度时应按实际测出值为准。居民食用硒盐半年后始可将发硒提高到希望水平，故在给硒盐前，应先用硒片连续服用7天。

②提高农作物的硒的含量-----用亚硒酸钠溶液喷于作物叶面；据西北水保所报告，稻田每亩亚硒酸钠用量为1.5g时，收获后的水稻含硒量为0.04~0.059ppm；玉米每亩用量为1.2g时，收获后的含硒量为0.068ppm。所报告的粮食含硒量均在预防的需要范围内。

③病区中的相对富硒食物的选择：地区不同，同一谷物的含硒量不一定相同，如；黑龙江含硒量亦不一定相同。如；黑龙江病稻米含硒量平均为0.023ppm，而西南病区0.07ppm。又不同谷物生长在同一地区的含硒量亦不一定相同。如黑龙江病区的玉米平均含硒量与西南病区稻米相当，但远低于同地区的稻米。我国农村膳食中硒的主要来源是主食，故选择当地的相对高硒品种进行推广，在防病上具有一定的意义。病区中动物食品如猪肾、蛋类、禽肉，水产品小虾、鳝鱼于、鳅鱼等以及海产动物食品含硒量较高，蔬菜中除菌蕈外，其他品种含硒量甚微，但菌类硒的生物利用率很低。宣传病区居民多吃当地相对富硒食物，有助于改善硒的营养状态。但由于在低硒地区，主食含硒量虽有相对高低之别，但绝对含硒量仍属有限，且某些含硒量较高的动物性食品在目前某些病区内消耗量亦属有限，故尚不能作为当前解决问题的主要途径，难于从根本上改变硒的不足状态和食物来源地区化的特点有所改变；从长锭看来，设法改善病区硒在自然界的循环，施硒肥以提高土壤中硒利用率，在提高作物生产条件下，使土壤仍有足够的硒供给作物，每日从食物进入人体的硒就能满足需要。