邢某,男,58岁。体素康健,近因肾炎住院,治疗半月。水肿不退,血压170/110mmHg ,尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷,饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。
观其脉症,此为风水。由肺失宣降,通调水道失职,致水气泛滥,为肿为喘。治当宣肺利水,求治水之上源。
拟:
麻黄10g 杏仁10g 紫苏10g 大腹皮15g 白术15茯苓15g 泽泻15g 二剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。
询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。
苔仍白腻,脉象有力。
综观脉症,本案言风水不若言支饮为妥,虽风水支饮,有如兄弟连襟,病因相近,皆由肺气郁闭,转输失权所致,然其病位、症状则相异也。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤证。拟:
麻黄10g 桂枝6g 白芍6g 半夏15g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 炙草4.5g 一剂
三诊:翌晨查房,患者喜形于色。谓药后汗出甚多,小便通利,水肿大减,顿觉呼吸畅快,咳喘减轻,可安卧床枕,知饥思食,查尿蛋白±。因微有寒热,原方再进一剂。
按:水肿一证,多由肺、脾、肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水,肾失开阖为多见,肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,本不为错,何以不效?曰:本病起于外感风寒,因有水饮宿疾,致寒饮相激,发而为患。宣肺化饮,本属恰当,然处方化饮重、宣肺轻,帅弱将强,喧宾夺主,是以不效。且饮为阴邪,得阳则运,故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品,性皆甘淡,缺少辛温。
亦为不效之因。
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