《默克家庭诊疗手册》 > 第二十五章　妇女保健

第231节　女性生殖系统

女性外生殖器官有两种功能，一是精子进入体内的通道，二是保护内生殖器官免受细菌感染。

由于女性生殖道有一个向外的开口，引起疾病的微生物（病原体）就有可能从这里进入，导致妇科的感染。这类病原体常常通过性活动传播。

内生殖器官形成一个通道。这个通道从卵巢开始。卵巢释放出卵子，卵通过输卵管，在此受精后进入子宫。在子宫内形成胚胎，发育成胎儿，最后通过阴道分娩出一个成熟的婴儿。精子向上进入这个通道，卵子向下进入此通道。

 

外生殖器

外生殖器最外侧部分是大阴唇。大阴唇肥厚、多肉，相当于男性的阴囊。大阴唇含有汗腺和皮脂腺（分泌油脂），青春期后有阴毛覆盖。小阴唇很小，最多有5cm长，位于大阴唇内侧，围绕阴道口和尿道口，在阴道口后方形成半月形的皱襞称为阴唇系带。在阴道入口的旁边有一对细小的腺体，称为巴氏腺又称为前庭大腺。在受到刺激时它分泌一种液体（粘液），性交时可起润滑作用。尿道口位于阴道口前方，尿液从膀胱经这里排出体外。

两侧小阴唇在阴蒂汇合。阴蒂是一个很敏感的小突起，与男性的阴茎相似。阴蒂有皮肤皱襞包绕，类似阴茎末端的包皮。阴蒂与阴茎一样，对刺激非常敏感，也能勃起。

两侧大阴唇的后端在会阴汇合，会阴是阴道和肛门之间的纤维肌肉组织区。覆盖会阴和大阴唇的皮肤与身体其他部分的皮肤相似。皮肤薄而干燥，表层为鳞状细胞。而大阴唇的内侧和阴道壁则由粘膜覆盖，但其内层结构仍与表皮相似，表面有分泌物保持润滑。由于有丰富的血管，表面呈粉红色。

处女膜围绕阴道口。处女的处女膜可以完全覆盖阴道口，但大多数还是在阴道口周围形成一个绷紧的环。不同的妇女，处女膜紧张程度不一，在第一次性交时，有的会出现处女膜撕裂，有的可能因为处女膜软和柔韧而不会被撕裂。巳经不是处女时，处女膜常表现为阴道口周围小的残痕。

 

内生殖器

通常阴道的前后壁是相互贴在一起的，除了在进行阴道检查和性交时，阴道内是没有空间的。成年女性的阴道约长7～10cm，阴道下1/3由控制阴道大小的肌肉环绕，阴道上2/3很容易扩展。子宫颈位于阴道顶端。生育年龄的女性，阴道粘膜有很多皱襞，在青春期前和绝经期后（如果不用雌激素）阴道粘膜是平滑的。

子宫是阴道顶端的梨状器官，位于膀胱后方，直肠前方，位置由六条韧带固定。子宫由体部（子宫体）和颈部两部分组成。子宫颈在子宫的下部，开口于阴道。通常子宫体在与子宫颈联结部位向前倾斜。生育期子宫体的长度是子宫颈的两倍。子宫体的肌肉非常肥厚，能扩张到足以容纳胎儿。分娩时子宫体肌肉收缩，推挤胎儿，迫使胎儿通过子宫颈和阴道娩出。

子宫颈是精子进入子宫和经血排出的通道。除月经期和排卵期外，子宫颈是防止细菌感染的良好屏障。子宫颈管非常狭窄，妊娠期间胎儿不能通过它，但是到了分娩期，它能充分扩张，让胎儿通过。盆腔检查时，医生能观察到子宫颈突出于阴道顶端的部分。子宫颈的这一部分和阴道一样也是由粘膜覆盖，但它是光滑的。

子宫颈管内排列着许多粘液分泌腺。这种粘液在排卵前较粘稠，精子不能穿入。排卵时，粘液的粘度改变，能让精子游过，准备受精。在这个时侯，精子能在宫颈粘液中存活2～3天。这些精子能向上通过子宫体，进入输卵管与卵子受精。因此，排卵前1～2天同房也可能受孕。由于某些妇女排卵的时间不是始终不变的，因而在末次月经后可能受孕的时间也在不断变化。

子宫体内层（子宫内膜）每次月经后都要增厚（见第232节）。如果这一周期未受孕，大部分子宫内膜脱落，发生出血，这就是月经。

输卵管从子宫上部两侧向卵巢方向延伸，长约5～8cm。每条输卵管末端成漏斗状，为卵巢释放出来的卵子提供了一个大大张开的入口。卵巢不是附着在输卵管上，而是悬吊在旁边的韧带上。通常卵巢呈珍珠色椭圆形，比熟鸡蛋小一点。

纤毛（可以摆动的细胞毛状突起）沿输卵管和输卵管肌肉排列。它能促使卵子通过输卵管向下移动。如果卵子与精子在输卵管内相遇并受精，受精卵开始分裂。在受精后的4天中，小小的胚胎继续分裂，并慢慢的向输卵管下方移动进入子宫。胚胎附着在子宫壁上，并渐渐嵌入壁内。这个过程称为胚泡植入（见第243节）。

女性胎儿在妊娠20周时，大约有600万～700万个卵母细胞（正在发育的卵细胞），到出生时大约只有200万个，到青春期仅剩下30万～40万个开始成熟的卵细胞。不能完成成熟过程的成千上万卵细胞逐渐退化。到了绝经期所有的卵都会逐渐消失。

 

妇科诊断

就妇科诊治来说，妇女更乐意选择一个愿意同她们讨论一些敏感话题的医生，如性、生育控制和妊娠等问题。从事妇女保健的医生应该受过讨论家庭问题的有关训练，如身体的问题、情感心理的问题、以及药品滥用等问题。所有的资料都要保密。有些国家的法律规定，对未成年人治疗（通常指18岁以下）需要征得父母的同意。

在出诊时，如果涉及到妇科问题，不论出诊医生是妇科医师、内科医师、儿科医师、全科医师，或家庭开业医师、开业护士和助产士都要准备回答有关生育、性功能和解剖、以及性行为安全等问题。

妇科病史

妇科诊断开始要提出一系列的问题（妇科病史），通常主要询问就诊的原因。一个完整的妇科病史包括下面一些方面：月经开始来潮（月经初潮）的年龄；多久来一次、是否有规律、持续时间和经血量；最后两次月经的日期。妇女也可能提出一些她希望了解的有关异常出血的问题，月经过多或过少，有时不能正常来潮等问题。医生为了诊断某些妇科感染、损伤和怀孕的可能，要了解有关性活动的情况。要了解就诊妇女是否在使用或想要使用控制生育的措施，及她还有些什么感性趣的问题需要咨询和了解。要记录妊娠的次数、时间、结果和并发症。医生还要问在月经期、性交时和其他情况下是否出现疼痛，严重程度如何，在什么情况下可以缓解。也要问到关于乳房的问题，疼痛、增生、触痛、红肿，是否有液体从乳头溢出等，是否做过乳房自我检查，多久做一次，是否需要指导。

医生应复习病人的妇科过去史，通常也要获得包括非妇科疾病在内的全部病史。医生要复习病人使用过的所有药物，包括处方药、非处方药和非法药物，以及烟和酒。因为这些因素中有很多能影响妇女一些器官的功能并危害全身健康。过去和现在有关心理、生理或性虐待的问题都值得注意。如果病人的叙述集中在与排尿有关的方面，就要弄清是否有尿路感染或者尿失禁（不能控制排尿）。

妇科检查

很多妇女很畏惧妇科检查。如果让医生事先了解病人的这种担忧，他就可以花一点时间来解决这个问题。

通常要求妇女在检查前排空膀胱，同时收集尿标本，用作实验室检查。乳房检查可以在盆腔检查前进行，也可以在盆腔检查后进行（见第238节）。病人坐姿，医生检查乳房的形状、有无小的凹陷、皮肤张力、有无肿块和溢液。然后让病人保持坐姿或平卧，双手叉腰或上举过头，医生用手的掌面扪诊双侧乳房（触诊），同时检查腋窝淋巴结是否肿大，还要检查颈部和甲状腺有无肿块和异常。

常用妇科诊断检查

巴氏（Pap）阴道细胞涂片检查 从宫颈刮取细胞检查，看是否可能患癌;建议妇女每年检查一次，从初次性交或年龄18岁时开始检查。这种检查既安全又不费时。

为巴氏检查收集宫颈细胞

阴道镜检查 用10倍双筒放大镜检查子宫颈有无癌变征象，通常在巴氏检查结果异常时作该检查。阴道镜检查无痛、不需要麻醉，检查时间只需几分钟。

活检 子宫颈和阴道活检，通常在进行阴道镜检查时完成，以便从观察到最不正常的部位获取标本。对外阴小范围的活检可在诊断室内用局麻完成;子宫颈活检通常不需要麻醉。怀疑癌症时，要取小于6mm的组织在显微镜下检查。

宫颈管刮除术 用一小刮匙伸入子宫颈管刮取宫颈内膜组织。由病理专家在显微镜下检查，通常在阴道镜检查时完成。

子宫颈锥形切除术（锥形活检） 用激光器、电烙器或手术刀，在麻醉下，从子宫颈上切下12～25mm长、18mm宽的组织。锥形切除术有时用于活检结果异常，进一步诊断或切除异常组织。

子宫内膜活检 用一金属或塑料的细管，通过子宫颈进入子宫腔，管子前后左右移动，同时在外端进行抽吸，吸出并收集子宫内膜组织，送实验室检查。通常可确诊异常出血的原因。子宫内膜活检可在诊断室完成，不需要麻醉，就像月经痉挛的感觉。

子宫镜检查 用一根约8mm直径的细管，通过子宫颈插入宫腔内，管中有能传送光的光纤装置用来观察黑暗的宫腔，还可有取活检的器械或电烙器。通常能看到异常出血的来源或其他病变，还能取活检标本和进行缝合或切除。可在诊断室完成，也可在医院与诊断性刮宫同时进行。

刮宫术（D和C）

用金属扩张器扩开子宫颈以便刮匙能进入子宫刮取子宫内膜。这种手术用于取活检，诊断子宫内膜异常，或不完全流产的治疗。不完全流产治疗时，使用的刮匙是塑料的，在外侧端有用来抽吸的装置。手术通常在医院用全身麻醉进行。

子宫输卵管造影术 用能在X线照片显影的显影剂，通过子宫颈注入宫腔和输卵管，用X线检查。常用作不孕原因检查。检查时可能引起不适，如痉挛等，可服镇静剂。

超声波扫描 （频率很高，以致不能听见的声波）通过腹壁或阴道探测内部器官，它能反射出内部结构的图形显示在监视器屏幕上，帮助明确胎儿的情况和大小，诊断胎儿异常，多胎妊娠，输卵管妊娠，肿瘤、囊肿或盆腔器官的其他异常。超声波扫描是无痛的。它也用于羊膜囊穿刺术和其他采集标本的手术。

腹腔镜检查 通过肚脐底部作一小切口，插入带光纤的可视细管进入腹腔。用二氧化碳膨胀腹部，使腹部和盆腔器官看得更清楚。通常腹腔镜用于确诊盆腔疼痛、不孕和其他妇科疾病的原因。腹腔镜和其他器械一起用于取活检、绝育手术和其他手术;它也可用于人工助孕时回收卵子。该检查应在医院进行并需要麻醉;有些操作需要局麻，大多数使用全身麻醉。

后穹窿穿刺术 穿刺针通过子宫颈后方的阴道壁刺入盆腔，通常在怀疑宫外孕时进行，确定是否有出血。该项检查一般在急诊室进行，不用麻醉。

医生要进行腹部扪诊，看腹腔器官有无增大或出现异常肿块，特别是肝脏和脾脏。医生在作深部扪诊时，病人可能感到不舒服，但不应有疼痛。用手指轻轻叩击（叩诊），同时仔细辨别空响区与实音区之间的界限，帮助确定肝脏和脾脏的大小。为了了解触诊和叩诊感觉不到的问题，医生要用听诊器听肠管活动的情况和血流通过狭窄的血管产生的异常杂音。

盆腔检查时，受检妇女的背部和臀部躺在检查床上，双膝弯曲，臀部移至检查床的边沿。大多数检查床都有足蹬或膝蹬，帮助妇女保持受检的姿势。如果受检者希望观察到检查的情况，可以用镜子反射，医生还可以作解释或用图表说明。但受检妇女应事先向医生说明她需要了解的信息。盆腔检查开始，首先观察外生殖器区域，注意阴毛分布，有无异常，颜色改变，有无异常分泌物或炎症。这些检查可以提供有关激素障碍、癌症、感染、损伤或躯体缺陷的线索。

医生带上手套，用手指分开大阴唇，检查阴道口。用一把温暖的、用水润滑的扩张器（一种金属或塑料的器械，能把阴道壁分开），检查阴道深部和子宫颈。仔细检查子宫颈有无炎症和癌变的迹象。作巴氏阴道细胞涂片检查，医生用一个小的木质刮片（很像压舌板），从子宫颈表面刮取细胞。然后用小毛刷从刮片扫下细胞作标本。这些操作都能感觉到，但不会引起疼痛。把用毛刷扫下的细胞放在载玻片上，喷上保护剂，送到实验室，在显微镜下检查是否有宫颈癌的表现（参见第239节）。巴氏细胞涂片是检查子宫颈癌最好的方法，有80％～85％的准确率，即便是在癌症的早期阶段。如果受检者在检查前至少有24小时没有做过阴道冲洗或使用阴道药物，这种检查是很准确的。

如果怀疑有另外的问题，要加做一些其他的检查。例如，如果怀疑有感染，可用拭子在阴道和宫颈取下少许阴道分泌物送实验室培养和显微镜检查。

要检查阴道壁的张力与支撑，注意膀胱突入阴道前壁的部分（膀胱膨出）。直肠突入阴道后壁的部分（直肠膨出）和肠管突入阴道顶端的部分（阴道后疝）。

取出窥阴器后，进行双合诊检查，医生的一只手戴上手套用中指和食指进入阴道，另一只手在下腹部耻骨联合上方向下配合检查。通常在双手间可扪及子宫，一个像梨状的光滑实体，注意它的位置、大小、硬度和触痛。如果有什么阳性发现，就可以作出判断。然后，将放在腹部的手向两侧移动，稍加压力，检查卵巢的情况。卵巢很小，要扪到它比子宫困难得多，常常需要更大的压力，受检的妇女可能感到很不舒服。通过检查可以了解卵巢的大小，是否有触痛，也可以扪及阴道内的肿块和触痛部位。

最后，医生用食指插入阴道，中指插入直肠作直肠阴道检查。这种检查能发现阴道后壁是否有异常的增生和增厚，也能发现直肠有无痔疮、肛裂、息肉和肿块，还可以取粪便作隐血试验，为了方便起见，可以给受检者一个便于携带的袋子。

有时还需要做更进一步的检查，医生可用许多诊断仪器来检查内生殖器官，包括用一些光纤设备。光纤是由很细的、易弯曲的塑料或玻璃丝捻合成的缆线，能传送光。把光纤接在腹腔镜的观察管（窥管）上，就能观察到子宫、输卵管、卵巢，而不需要做一个大切口来检查。腹腔镜还可以用来做生殖器官的外科手术。

诊断性刮宫（D和C）