《默克家庭诊疗手册》 > 第二十五章　妇女保健

第241节　计划生育

计划生育是控制生育孩子的数量和间隔时间。

一对夫妇可以使用避孕措施暂时避免受孕，或采用绝育措施，达到永久避孕的目的。人工流产是在避孕失败之后采用终止妊娠的补救措施。

 

避孕

避孕措施包括：口服避孕药、避孕套、阻断或杀精子的制剂（杀精剂型有：阴道泡沫剂、乳霜、胶冻和栓剂）、体外排精、阴道隔膜、子宫帽、安全期避孕、避孕药皮下埋植剂和宫内节育器等。有生育能力并与异性有性关系的人，如果不想要孩子，可采取避孕措施。在了解各种避孕方法的利弊后，选择最适合自己的方法。

避孕药具必须正确使用才能有效。年轻人、受教育程度低的人，使用避孕药具容易失败，或根本没有避孕的常识。使用性交时采用的避孕方法，如阴道隔膜、避孕套、泡沫剂、体外排精等避孕的妇女，在使用第一年内有5％～15％可能怀孕。一般说来，这些措施的避孕效果比口服避孕药、避孕药皮下埋植、避孕针剂和宫内节育器等长期措施要差。使用长期避孕方法的妇女中，第一年受孕率为0.1％～3％。

避孕方法的有效性

避孕方法	使用第一年内受孕的百分比(%)
口服避孕药： 复方雌-孕激素片 单纯-孕激素片	0.1~3 0.5~3
避孕套: 男用 女用	3~12 5~21
杀精剂加隔膜	6~18
杀精剂加宫颈帽	11.5~18
安全期	20
皮下埋植剂 (左旋甲基炔诺酮)	＜0.1
甲孕酮注射剂 宫内节育器	0.3 0.6~2

口服避孕药

口服避孕药有含孕激素和雌激素的复方片剂，也有只含单一孕激素的片剂。口服避孕药通过抑制排卵和让子宫颈粘液保持粘稠，精子不易通过，达到避孕的目的（见第243节）。

复方避孕药片的用法是，每天一次连服3周，在预计月经来潮那一周不服药，然后又开始重复周期。为了养成每天服一片药的习惯，停药的一周可以代之以无药效的安慰药片。只含孕激素的避孕药，每天都要服药，遗漏或忘记服药就有受孕的危险。

只含孕激素的避孕药，常常引起不规则出血，通常只有在不宜服用雌激素时，才使用这类避孕药，如在哺乳期。

各种不同商品名的复方避孕药都是等效的。低剂量雌激素口服避孕药片比原有的高剂量雌激素口服避孕药片副作用更小。对服用某些其他药物，特别是抗癫痫药物的妇女，常用高剂量雌激素口服避孕药片。

每个打算用口服避孕药的妇女，都应根据自己的具体情况同医生讨论服药的利弊。低剂量口服避孕药很少危及健康，甚至对健康还有很多另外的好处。例如，可以减少患某些癌症的危险，但又可能增加患另一些癌症的危险。妇女死于妊娠和流产的危险远大于死于服用口服避孕药的危险。

服用口服避孕药能减少痛经、经前期紧张、不规则阴道出血、贫血、乳房囊肿、卵巢囊肿、输卵管妊娠（见第245节）和输卵管炎的发生率。服用口服避孕药的妇女比未用过避孕药的妇女更不容易患类风湿性关节炎和骨质疏松症。

妇女在开始用口服避孕药之前，应做体检，了解有无不宜用药的健康问题。如果她或她的近亲患糖尿病或心脏病，应测定血中胆固醇和血糖的水平。如果胆固醇或血糖升高，可用低剂量口服避孕药片，而且应进行定期血液检查，避免胆固醇和血糖水平继续显著升高。开始用口服避孕药3个月后，应复查血压，注意血压是否有改变。此后，至少每年进行一次体检。

有些妇女不宜使用口服避孕药片，如35岁以上吸烟的妇女，服药的危险性大于好处。又如，患高血压的妇女，服用口服避孕药后，可以引起血压更高。如果服药的危险性与好处相当，可以考虑服用避孕药，但需要在医生的密切监护下使用，必要时应立即停药。

偶尔停用口服避孕，改用其他避孕方法是没有必要的，也没有益处。除非想要怀孕，或有不能忍受的副作用以及有其他不宜使用避孕药的健康问题外，这类妇女都不必停止服药。不吸烟的健康妇女，直到绝经，都可以服用低剂量口服避孕药片。

产后避孕药使用

妊娠可以增加下肢静脉血栓形成的危险，口服避孕药又会使这种危险进一步增加。但如果从末次月经计算妊娠在12周以内流产后，仍按常规用法开始服口服避孕药片；如果妊娠在12～28周之间中止，应在妊娠中止后，推迟一周开始服用口服避孕药片；如果妊娠在28周以后分娩，又不准备哺乳，应在分娩后，推迟两周开始服用。

哺乳的母亲通常至少要在分娩后10～12周才恢复排卵。但也可能在产后月经尚未恢复之前就开始排卵、受孕。因此，哺乳期的母亲如果不想怀孕，也应采取避孕措施。在哺乳期内，服用复方口服避孕药会减少乳汁分泌量和乳汁中蛋白与脂肪的含量。避孕药中的激素，可以通过乳汁影响婴儿。因此，哺乳的母亲应选用只含孕激素的避孕药，才不会影响乳汁分泌。

在早孕期间服过口服避孕药的妇女，目前尚未发现有胎儿异常（为了保证胎儿安全，应在停药3～6个月后再怀孕—译者）

副作用

使用口服避孕药最初几个月，常常在月经周期中出现不规则出血（突破性出血）。但随着机体的适应和调节，出血一般都会停止。有的妇女，在停用口服避孕药后可以出现几个月闭经，但对生育能力不会有永久性影响。另外的副作用，如恶心、乳房肿痛、水肿、血压升高等可能与含雌激素避孕药有关。低剂量药很少出现这些副作用。体重增加、粉刺、神经过敏等副作用，可能与孕激素有关，低剂量药也很少出现这些症状。有些妇女因水潴留体重可增加1.5～2.5kg，而且由于食欲增加，体重可能增加更明显。

严重的副作用极少见。在使用口服避孕药的最初几年内，发生胆石症的可能性有所增加，以后就会降下来。服用口服避孕药的妇女中有1/3万～1/50万发现肝良性肿瘤（腺瘤）。一旦肿瘤破裂，血液可以流入腹腔，引起严重症状。停药之后腺瘤通常可以自己消失。

服用高剂量避孕药的妇女，血栓形成的危险性是未服药妇女的3～4倍。随着剂量中雌激素含量减少，发生血栓的危险性也随之降低。但仍比未用过雌激素的妇女高。如果服药妇女，突然感到胸痛或下肢痛，必须停药立即去看医生。因为这些症状可能提示有下肢静脉血栓形成，有可能移动到肺，形成栓塞，或将要发生脱落、转移。由于口服避孕药和外科手术都有增加血栓形成的危险。因此，妇女在手术前一个月必须停用口服避孕药，手术一个月后再恢复使用。

服用口服避孕药的妇女，可能出现恶心、头痛，1％～2％有抑郁症和睡眠障碍。如果出现下列症状，表明发病的危险性增加，应停止服药，并与医生联系：频繁、剧烈的头痛；上肢或下肢胀痛或失语。服用低剂量雌激素复方避孕药的健康妇女，发病的危险率并不大于未服药的同龄健康妇女。

口服避孕药能改变血中某些维生素和其他一些物质的含量。例如，维生素B族和维生素C的水平稍有减少，而维生素A的水平略有增加。这些改变并不重要，因此，不需要特别补充维生素制剂。

有些妇女，用口服避孕药会引起面部褐色斑（见第206节），与妊娠时出现的褐色斑相似，阳光曝晒后，颜色更深，停药后，可慢慢消退。没有哪种治疗比一发现色斑就立即停药疗效更好。

口服避孕药不会改变妇女患乳腺癌的危险率。但服药妇女患宫颈癌的危险率似乎有所增加，特别是服药5年以上者。因此用口服避孕药的妇女，至少每年做一次巴氏阴道细胞涂片检查，以便及时、及早发现癌变。另一方面，用口服避孕药的妇女，患子宫内膜癌或卵巢癌的危险性比未用药的妇女几乎减少了一半，这种效果甚至可以持续到停药以后。

与其他药物的相互作用

口服避孕药一般不会干扰其他药物，但其他药物，特别是某些镇静药和抗菌素，能降低口服避孕药的效力。服用口服避孕药的妇女，如果又同时服抗菌素，如利福平、青霉素、氨苄青霉素、四环素或磺胺等，有可能在服药期间受孕。妇女在服用大剂量的这类抗生素时，应加用屏障避孕措施，例如，避孕套或阴道隔膜加口服避孕药。抗癫痫药苯妥英、苯巴比妥可能增加口服避孕药妇女的突破性出血，为了减少这种影响，用抗癫痫药的妇女可用高剂量口服避孕药。

限用口服避孕药

有下列情况之一，不应服用口服避孕药:

·35岁以上的吸烟妇女

·活跃期肝病或肿瘤

·血中甘油三酯水平高

·未经治疗的高血压

·糖尿病伴动脉狭窄

·血栓形成

·下肢固定（如上了石膏绷带）

·心脏病

·患过中风

·患过妊娠黄疸

·患乳腺癌或子宫内膜癌

有下列情况之一，应在医生指导下服用口服避孕药：

·抑郁

·频发偏头痛

·35岁以下的吸烟妇女

·患过肝炎或其他肝病，现在已完全恢复

屏障避孕

屏障避孕是用物理方法阻断精子进入妇女子宫的通道。屏障避孕包括：避孕套、阴道隔膜、子宫帽和阴道海绵、避孕霜、避孕冻胶和避孕栓等。

正确使用避孕套对预防性传播疾病，如艾滋病等，相当有效，还能预防宫颈细胞的某些癌前病变。有些避孕套前端留有一个贮精囊，如果没有，在使用时，应在阴茎前端留出约十几毫米的避孕套空隙。事后，要小心取下避孕套，因为如果让精液溢出，精子进入阴道，就可能导致怀孕。有一种杀精子剂，可以含在避孕套的润滑剂内，也可以在插入阴道时单独使用，能增加避孕套的避孕效果。

女用避孕套，是一种新的器具，用一个环支撑在阴道内，与男用避孕套相似。但比较大，而且失败率较高。因此，最好使用男用避孕套。

阴道隔膜 是一个带有弹性边缘的圆顶形橡胶帽，置于子宫颈上，使精子不能进入子宫。隔膜有各种尺寸，必须由医生或护士来选配，并由他们教会如何使用。隔膜要盖住整个子宫颈，而且要没有不舒服的感觉。自己和丈夫都不要感觉到它的存在。为了防止万一在性交时隔膜移位，总是要与避孕药膏或避孕胶冻一起使用。隔膜在性交前放入，性交后至少保留8小时再取出，但不应超过24小时。隔膜保留在阴道内期间，如需要再次性交，应在阴道内另外再加用杀精子剂，才能继续起保护作用。隔膜选配一年以上，如果体重增加或减少超过5kg，或因生产或流产后，阴道的大小和形状可能有改变，应当重新选配阴道隔膜。

子宫帽 与阴道隔膜相似，但要小一些，更硬一些，紧贴在子宫颈上。子宫帽也有不同尺寸，必须由医生或护士选配。在性交前放入子宫帽，应同时使用避孕药膏或冻胶。性交后子宫帽至少保留8小时，最多不超过48小时。

阴道海绵、避孕霜、冻胶和栓剂 在性交前放入阴道内。它们含有杀精子剂，并可作为阻挡精子的屏障。没有哪一种海绵或栓剂特别有效。随着妇女年龄增大，使用方法更熟练，加之自身生育力下降，这类避孕措施的避孕效果也增加。

体外排精

这种避孕方法又称为性交中断，即男性在性高潮时，快要射精前，把阴茎从阴道内抽出。由于精子可以在性高潮前泄出，因此这种方法避孕不可靠，而且要求男性有很高的自我控制能力和准确掌握时间。

安全期避孕法

安全期避孕法是指在妇女可能受孕期间避免性交，达到避孕目的。大多数的妇女，都在下一月经周期开始前14天左右排卵。虽然未受精的卵只能存活大约24小时，但在性交后精子却能存活3～4天。因而在排卵前4天以后进行性交，都可能受孕。

根据日期推算避免性交的时间 计算的方法是：从某妇女以前12个月经周期中，时间最短的一个周期的天数减去18天，时间最长的一个周期的天数减去11天，得出避免性交的时间。例如，某妇女月经周期是26～29天，她就应该在月经周期的第8天（26～18天）到第18天（29～11天）内避免性交。这种方法是所有安全期避孕法中效果最差的一种，即使月经很规则的妇女也不例外。

其他较有效的方法有：基础体温法，宫颈粘液法和症状体温法等。

基础体温法 是妇女在每天早上起床前测定自己的基础体温。排卵前基础体温下降，排卵后体温稍有升高（小于0.5℃）。避孕夫妻从女方月经开始，到基础体温升高后48～72小时之间应避免性交。

宫颈粘液法 是观察子宫颈粘液的变化，来了解妇女是否处在受孕期。通常在排卵前，宫颈粘液量明显增多，变得稀薄呈水样。避孕妇女从月经结束后到出现宫颈粘液明显增多前受孕的可能性很小，这段时间可以性交。当观察到粘液明显增多直到最大量（峰值）后4天内应避免性交。

症状体温法 既观察宫颈粘液的变化，又结合基础体温和其他排卵的症状如轻度下腹疼痛等来确定避免性交的时间。在所有安全期避孕法中，该方法最可靠。

避孕药埋植剂

避孕药埋植剂是含有孕激素的硅胶管。在局麻下，医生在妇女上臂内侧作一小切口，将6个这种硅胶管埋植在皮下，不必缝合。硅胶管缓慢释放孕激素进入血液，抑制卵巢排卵，并使宫颈粘液粘稠，精子不易穿过。埋植剂可以在体内保留5年。

这种埋植剂不含雌激素，很少与其他药物相互作用，禁忌证与口服避孕药相同。

主要副作用有：月经不规则或闭经，受影响的妇女多达40％。不常见的副作用有头痛和体重增加。有时由于副作用的影响，不得不提前取出硅胶管。硅胶不被体内吸收，必须取出。由于胶管周围的组织增生，取出比植入更困难，而且要留下一个小瘢痕。胶管撤除后，卵巢功能恢复，又开始有生育能力。

避孕针剂

孕激素甲羟孕酮是常用的长效避孕针剂。每三个月在臀部或上臂肌肉注射一次。甲羟孕酮避孕非常有效，但能导致月经紊乱。用药妇女中约有1/3在第一次注射后可能有三个月的停经，另外有1/3出现不规则出血或每月出血时间在11天以上。随着使用时间增加，这些症状逐渐减少，但闭经的发生率增加。在用药两年后，大约有70％的妇女可出现闭经。停药后，大约有一半闭经妇女在6个月内恢复规则的月经周期，3/4的妇女在一年内恢复。

甲羟孕酮有长期的效力，停止注射后一年内生育力不能恢复，但不会使妇女永久不孕。药物使体重稍有增加，还能引起暂时性骨质疏松，但在停止注射后，原来的骨密度又可以恢复。甲羟孕酮不增加患恶性肿瘤的危险，包括乳腺癌，而且还可大大减少患子宫内膜癌危险。很少与其他药物发生相互作用，禁忌证与口服避孕药相同。

宫内节育器

宫内节育器（IUD）是由医生通过阴道置入妇女子宫内的一种避孕器具，下面这种T型IUD是由塑胶成型制作而成，一种类型是能从绕在节育器上的铜丝或铜套释放铜；另一种是释放孕激素，在尾部拴有塑料线，可随时检查节育器是否仍在原位。

宫内节育器是很有效的避孕器具，但在美国，大约只有100万妇女使用。它的某些优点超过口服避孕药。如副作用多局限在子宫，简单、方便，放置节育器只需要在每年或每10年时，确定是否要继续避孕，并选择适合的宫内节育器类型。

在美国，经常使用的有两种类型节育器：一种是释放孕激素的宫内节育器，每年需要更换一次，另一种是释放铜的节育器，有效期可达10年。

通常在妇女月经期置入宫内节育器，但只要妇女未怀孕，在月经周期的任何时候都可以放置。如果，受术妇女的子宫颈有感染的可能性，放置时间应推迟到治疗以后。

宫内节育器的避孕效果主要是在子宫内引起非细菌性炎性反应，白细胞聚集，白细胞产生对精子有毒性的物质，影响卵子受精。取出节育器后，炎性反应消失。

取出节育器后，第一年内受孕的可能性与停止使用避孕套或阴道隔膜相同，取出后的一年末，希望怀孕的妇女有80％～90％都能受孕。

副作用和并发症

出血和疼痛是妇女停止使用节育器的主要原因，占提前取出节育器妇女的一半以上，大约有15％在第一年内取出，7％在第二年内取出。取器应由医生或护士进行。

宫内节育器有时自行脱落，安放第一年内脱落率大约为10％，多在最初几个月内发生。年轻妇女和未产妇女脱落率更高。通常节育器上装有一根尼龙尾丝，以便经常检查是否脱落，特别是在月经期后。如果没有查到尾丝，应该加用另外的避孕方法，并去医院检查，确定节育器是否仍在宫内。有20％的妇女，因没有察觉节育器脱落而受孕。

子宫穿孔是宫内节育器严重的、但较少见的并发症。危险率大约是0.1％。穿孔常常没有症状，经常是在找不到尾丝后，用超声波扫描或X线检查时发现。穿透子宫，进入腹腔的宫内节育器必须取出，以防损伤肠管。

放置节育器时，子宫可能暂时感染，一般在24小时后消除。放置30天后才出现的子宫或附件感染，多与节育器放置无关，常常由性传播疾病引起。除非感染严重，或同时有带器受孕，治疗时一般都可不取出节育器。使用宫内节育器的妇女，盆腔炎（输卵管炎）的发生率并不比未使用者高。如果妇女有盆腔炎性疾病或有多个性伴侣，子宫及附件的感染危险很高。性交时，应使用避孕套或隔膜，宫内节育器不能防止感染。

带器受孕的妇女中，约有55％发生流产。如果希望继续妊娠，节育器尾丝存在，应取出节育器，减少流产危险。带器受孕的妇女中，约有3％～9％是输卵管妊娠，比一般人群高10倍。

 

绝育

在美国实行计划生育的夫妇中，约有1/3夫妇一方选择永久性绝育。女方30岁以上的夫妇中，绝育是控制生育最常见的选择。女性绝育术后头10年，约有2％怀孕。男性绝育术后，女方受孕率小于1％。

一般认为绝育是永久性的措施。然而，再吻合术可以恢复生育能力。再吻合术是很复杂的手术，男性比女性效果更差。男性再吻合术后再孕率约为45％～60％，而女性受孕率可达50％～80％。

男性绝育可做输精管切除结扎术。手术由泌尿外科医生在局麻下施行，大约20分钟即可完成。通过阴囊上的小切口，将两侧输精管切除一小段，结扎断端。手术后不应立即停用避孕措施，因为贮精囊内仍有很多精子，通常要在射精15～20次后才能排净。要经过连续两次实验室检查结果确定精液中无精子存在，才能认为已经绝育。输精管结扎术的并发症有：出血（＜5％），精子漏出的炎性反应，和自发性再通（＜1％），通常在手术后不久出现。

女性绝育可做输卵管结扎术（切断并结扎或阻塞输卵管）。输卵管结扎术比输精管结扎术更复杂，需要用全身或局部麻醉作腹部切口。手术时间可选择在分娩当天或第二天进行，不用增加产后住院时间；也可做择期手术，预先计划后再施行。

女性绝育术，常常使用腹腔镜。腹腔镜通过小切口进入腹腔，切断输卵管，结扎断端。另一种方法是使用电灼器，烧灼双侧输卵管，烧灼的长度约2.5cm。通常手术当天就可以回家。输卵管结扎后受孕的妇女，有1/3是输卵管妊娠。腹腔镜术后，6％的妇女有轻微的并发症，严重并发症不到1％，如出血或肠管损伤。

各种机械器具，如硅胶环、弹簧夹都能阻断输卵管，而不用切除。这些器具对组织损伤较小，比较容易恢复生育力。而即使是用显微外科手术，最多也只有3/4的人能恢复生育能力。

切除子宫和卵巢也是绝育，如子宫存在其他慢性疾病，切除子宫也可能是一种适宜的绝育方法。但子宫切除失血多、住院时间更长。好处是绝育绝对有效，消除月经疾病和子宫内膜癌危险。

 

人工流产

世界各地，对待人工流产的态度差异很大，从法律明令禁止到可以根据要求自由选择，各不相同。全世界妇女中约有2/3享有合法堕胎的权利；约有1/12仍然生活在严禁人工流产的国家。在美国3个月以内的妊娠，根据要求进行人工流产是合法的。3个月以上的妊娠流产，每个州都有不同的规定，美国约有30％的妊娠是以流产告终，人工流产已成为这个国家最常见的手术之一。

避孕和绝育的并发症比人工流产要低得多，特别是对年轻妇女。因此，避孕和绝育是较好的计划生育措施，而人工流产只是这些措施失败后的补救方法。

人工流产的方法包括：经阴道手术刮宫和用药物刺激子宫收缩引产。选择什么方法，取决于孕龄大小。

手术刮宫，大约97％的人工流产和绝大部分12周内的妊娠流产都是选用经阴道手术刮宫术。4～6周的妊娠可用吸引刮宫术。吸刮术只需稍微扩张宫颈，用一根小而可弯曲的吸刮管联接到真空装置上，通常用机械抽吸泵或手动泵，有时也用注射器针筒。吸刮管经子宫颈插入子宫腔，然后轻轻的吸刮，直到宫腔内的组织完全吸净。有时手术可能失败，特别是在妊娠的头几周。

妊娠7～12周人工流产，一般都需要扩张子宫颈，以便使用较粗的吸管。为了减少子宫颈损伤，可用干海藻棒或类似的能吸水的扩张器，而不用机械扩张器。把干海藻棒插入子宫颈管内，至少保留4～5小时，常在手术前一天晚上放入。海藻棒吸收大量水份，慢慢膨胀，使宫颈逐渐扩张。

妊娠超过12周人工流产，最常用的是宫颈扩张与刮宫术。用吸引器和手术钳，清除胚胎组织，然后轻轻搔刮子宫，保证所有组织都被清除。由于宫颈扩张与刮宫术，发生严重并发症的危险性较低，在较大孕龄的人工流产中有逐渐代替药物引产的倾向。

药物流产，如米非司酮（RU486）和前列腺素有时用于引产，特别是对16周以后的妊娠引产。因为，这个阶段用宫颈扩张和刮宫术能引起较严重的并发症，如子宫和肠管损伤等。米非司酮也可以在受孕后立即使用。前列腺素是一种刺激子宫收缩的药物，可用阴道栓剂给药，也可注射给药。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、面部潮红和昏厥。前列腺素可以引起某些妇女的哮喘发作。

米非司酮与前列腺素联合使用，对终止小于7周的妊娠很有效。米非司酮阻碍孕激素对子宫内膜的作用，使前列腺素能发挥更大的作用。

高剂量口服避孕药，有时用来防止未采用避孕措施性交可能发生的妊娠，但并不一定有效，而且必须在性交后72小时内服用。副作用有恶心、呕吐。

并发症

人工流产的危险率，直接与妊娠时限和流产方法有关。妊娠时间越长，危险性越大。如果孕妇在受孕后有过阴道出血，肥胖或子宫过度后倾，正确估计妊娠时间都很困难，应做超声波检查诊断。

严重的并发症有手术器械造成子宫穿孔，发生率为0.1％，有时还伤及肠和其他器官。人工流产术后大出血发生率为6/1万，特别是在妊娠中三月好发。手术还可以引起子宫颈不同程度的撕裂伤。

最常见的迟发性并发症是由子宫内部分胎盘残留引起的流产后出血、感染和下肢血栓形成。罕见的有子宫和盆腔感染、子宫腔粘连（Asherman综合征），能够引起不孕。Rh阴性血的妇女，可以被Rh阳性血胎儿致敏，导致继发流产。可注射Rh0（D）免疫球蛋白（见第245节）预防以后流产。

心理问题

人工流产对大多数妇女的精神健康没有多大影响，也不会引起长期的心理后遗症。在人工流产合法化以前，心理问题往往与要求进行人工流产得不到认同，非常困难和情绪紧张有关。青春期流产、怀孕前有精神障碍、由于医学原因需要终止渴望中的妊娠、对妊娠有心理矛盾，或以前有过流产等情况，都容易出现心理失调。