《默克家庭诊疗手册》 > 第六章　心血管疾病

第30节　静脉和淋巴系统疾病

静脉从全身所有器官收集血液返流回心脏。静脉主要的病变包括炎症、血栓、静脉扩张和静脉曲张。淋巴系统由薄壁的管道组成，其主要作用是将液体、蛋白质、矿物质、营养物质及其他物质从全身所有器官汇入静脉。体液经淋巴管、淋巴结(淋巴结有阻止感染、肿瘤扩散的作用)，最后在颈部回流入静脉。淋巴系统的主要病变是由于淋巴管不能容纳流入的液体及因肿瘤、炎症导致淋巴管阻塞。

下肢有两条主要的静脉：一条是位于皮下脂肪中的浅静脉，另一条是位于肌肉中的深静脉。深、浅静脉之间由短静脉连接。正常状态下所有静脉的压力均较低，下肢静脉压低则存在一个问题，当人体站立时，腿部的静脉血如何向上回流入心脏?在腿部静脉血向上回流的过程中深静脉起主要作用，随着每走一步，小腿部肌肉有力收缩压迫其中的血管，就像挤牙膏一样，促使深静脉的血流向上回流入心脏。通过这些静脉回流入心脏的血液占下肢血流的90%以上。

为了保持血液向上而不向下流动，深静脉内有一些单向瓣膜。每个瓣膜由两个相等的部分(瓣尖)组成。血流推动瓣尖使其开放，就像开两扇门一样，由于重力的作用，血流向相反的方向流动时又使瓣尖关闭。

浅静脉有与深静脉一样的瓣膜，但因浅静脉周围无肌肉，不能挤压血流，其内的血流速度比深静脉慢。浅静脉内的大多数血液通过连接深、浅静脉之间的短静脉流入深静脉。

静脉中的单向瓣膜

以下两图展示了静脉瓣膜的工作情况，左图显示正常血流通过时，瓣膜开放，右图显示血液回流时，瓣膜关闭。

静脉中的单向瓣膜

深静脉血栓

深静脉血栓指深静脉内形成血凝块。

血管内形成的血凝块被称为血栓。尽管下肢深、浅静脉均可有血栓形成，但只有深静脉血栓存在潜在危险。因为深静脉血栓可部分或全部脱落，随血循环到达肺部狭窄的动脉，使血流梗阻。活动的血栓称为栓子。血栓周围炎症越轻、血栓与静脉管壁粘附越松，越容易形成栓子。小腿肌肉挤压可使血栓脱落，尤其是在疾病恢复期患者活动量增加时。

因为下肢静脉血流回流入心脏，然后再流入肺部，所以下肢静脉栓子可以梗塞一条或多条肺动脉，这种情况称为肺栓塞。肺栓塞的严重程度取决于栓子的大小和数量。大的肺动脉栓塞可使右心到肺部的血流完全或几乎完全受阻，很快导致死亡。幸运的是，大栓子并不常见，但没有人可预测深静脉血栓存在，如深静脉血栓不治疗则可能形成大栓子。因此，医生对深静脉血栓的每一个病人都十分重视。

深静脉血栓应该与静脉曲张时的静脉炎鉴别，后者有疼痛，但危害相对较小。

【病因】

深静脉血栓形成主要与以下三个因素有关：静脉血管内壁损伤；高凝状态，常见于某些癌症患者及少数口服避孕药者；静脉内血流速度减慢，如长期卧床患者因小腿肌肉不收缩，不能将静脉内的血流挤入心脏。例如，心脏病患者长期卧床休息而小腿未活动或截瘫患者长期坐位肌肉未能运动都可发生深静脉血栓。外伤或大手术时也可出现高凝状态。深静脉血栓甚至可发生在长期坐位的健康人，如长时间开车或飞行时。

【症状】

大约半数深静脉血栓患者完全没有症状。肺梗塞患者首发症状可能是胸痛。当深静脉血栓引起严重炎症和血流梗阻时，小腿可能出现水肿、疼痛、触痛及发热。根据血栓累及的深静脉部位不同，脚、踝关节和大腿也可出现水肿。

有些血栓可形成瘢痕组织而愈合，但瘢痕常造成静脉瓣损伤。液体积聚(水肿)可导致踝关节水肿。如果静脉阻塞部位较高，水肿可累及小腿，甚至大腿。站立或坐位时因重力作用，下午及晚上水肿加重。夜间休息时腿部处于水平位，因此早晨水肿减轻。

深静脉血栓的一个迟发症状是皮肤色素沉着，常发生在踝关节以上，原因可能是红细胞从扩张的静脉渗入皮肤。变色的皮肤容易破损，即使是轻微的损害如搔抓、碰撞也可导致皮肤损伤，形成溃疡。

【诊断】

深静脉血栓患者常无疼痛和水肿或只有轻微水肿，因此医生常常很难确诊深静脉血栓。当怀疑本病时，可作腿部超声多普勒检查进一步确诊。如患者有肺梗塞的症状，可作胸片及腿部超声多普勒检查进一步确诊。

【预防和治疗】

尽管深静脉血栓的危险性不能完全消除，但可通过几种途径降低其危险性。对深静脉血栓的高危人群如刚接受了大手术的患者或长途旅行者应每30分钟伸曲踝关节10次。

弹力袜穿弹力袜可使腿部静脉持续轻度变窄，血流速度加快，使血液凝固机会减小。然而，弹力袜所起的保护作用很小，而且给人一种安全的错觉，因此鼓励采用更有效的方法预防深静脉血栓形成。如果弹力袜穿着不当，可能将腿部束缚过紧，加重血流阻塞。

抗凝治疗外科手术之前、术中、有时术后使用抗凝治疗可有效减少血栓的形成。

充气袜是另一种有效预防血栓的方法。通常充气袜子用塑料制成，借助电泵自动充气和排气，因此可反复挤压小腿，促使静脉回流。外科手术之前即穿上充气袜子，术中、术后继续使用直到患者能下床活动。

腿部水肿的治疗

卧床休息、抬高患肢、局部绷带加压包扎使水肿消失。绷带加压包扎必须由有经验的医生或护士进行，应持续几天。包扎期间，步行很重要。如果水肿没有完全消退，则应重新包扎。

深静脉血栓发生后，静脉不可能再恢复，深静脉血栓手术治疗尚处于研究阶段。当拆除加压绷带包扎后，患者可每天穿弹力袜预防水肿复发。弹力袜不必要穿到膝关节以上，因膝关节以上的水肿不会造成严重危害，也不至于引起并发症。通常没有必要穿紧身的或强力的弹力袜。

皮肤溃疡的治疗

恰当使用加压绷带包扎对痛性皮肤溃疡是有益的。每周使用1～2次加压绷带包扎可改善静脉血循环，促使溃疡愈合。皮肤乳剂、膏剂及其他皮肤用药几乎无效。皮肤溃疡常伴有感染，每次换绷带时可见脓液及恶臭的分泌物，用肥皂水冲洗脓液及分泌物，不会影响溃疡愈合。

一旦静脉内的血循环得到改善，溃疡可以自行愈合。愈合后，每天穿弹力袜可预防溃疡复发。如弹力袜松弛，则应马上更换。如患者双下肢均有病变且经济条件允许，可购买七双弹力袜。将七双袜子分别编号，从星期一标至星期日，每天穿一双，然后洗净，下一周的相应时间再穿。这种方法可延长弹力袜的寿命。

偶尔，溃疡不愈合需要植皮。

浅静脉炎

浅静脉炎(血栓性静脉炎、静脉炎)指浅静脉内的炎症及血栓。

身体的任何静脉均可发生静脉炎，但最常累及下肢静脉。静脉炎常发生在静脉曲张的患者，但大多数静脉曲张患者并不发生静脉炎。

即使是轻微的损伤也可导致静脉炎。浅静脉炎与深静脉血栓不同，后者常有疼痛而炎症很轻，但前者常引起急性的炎性反应形成血栓，这种血栓与静脉壁粘附很紧，不易脱落。

与深静脉不同，浅静脉周围没有肌肉，因此不会挤压血管导致血栓脱落。因此，浅静脉炎很少导致栓塞。

【症状和诊断】

静脉表面的皮肤迅速出现红、肿、热、痛。由于静脉内的血液凝结，扪及皮下静脉坚硬呈条索状，与软的正常或曲张的静脉不一样。这种坚硬的条索感可沿静脉走向延伸。通过检查疼痛的范围很容易诊断浅静脉炎。

【治疗】

大多数时候，浅静脉炎可自身缓解。服用止痛剂如阿司匹林、优布芬可减轻疼痛。静脉炎症几天后逐渐改善，但水肿和触痛可持续几周。为缓解症状，可在局部注射麻醉剂后，去除血栓、加压绷带包扎几天。

浅静脉炎发生在腹股沟时，因腹股沟是浅静脉汇入深静脉的主要部位，血栓很容易扩散至深静脉并脱落。为预防栓塞发生，应作急诊外科手术结扎浅静脉。通常，这类手术不需住院、采用局麻，可很快恢复正常活动。

静脉曲张

静脉曲张指浅静脉扩张，常见于下肢。

曲张静脉的瓣膜

正常静脉中，瓣膜关闭防止血液倒流。在曲线静脉中，由于静脉异常扩张，瓣尖不能关闭使血液发生倒流。

曲张静脉的瓣膜

静脉曲张的确切原因尚不清楚，可能与浅静脉壁薄弱有关。浅静脉壁薄弱可能是遗传性的。通常，静脉壁薄弱可使其弹性减弱，静脉伸长、变宽。为了适应正常时的空间位置，伸长的静脉变得弯曲，在皮下蜿蜒。比静脉伸长更严重的是静脉变宽，可导致静脉瓣关闭不全。结果当患者站立时，静脉快速充盈，使变薄弯曲的静脉更加扩大。静脉变宽还可累及短静脉，正常时短静脉使血流只能从浅静脉流向深静脉。如短静脉的静脉瓣受累，当肌肉收缩挤压深静脉时，血流可以回流入浅静脉，使浅静脉扩张加重。

【症状和并发症】

静脉曲张患者通常有疼痛及腿部乏力感。然而，很多患者甚至严重静脉曲张的患者没有疼痛。小腿及踝关节可有瘙痒、搔抓引起抓痕、潮红和皮疹、局部皮肤干燥。随着静脉曲张加重，症状亦逐渐加重。

少数静脉曲张患者发生并发症，如皮炎、静脉炎、出血。皮炎常出现在小腿内侧踝关节以上，表现为局部发红、脱屑、抓痕及色素沉着。搔抓或轻微的损伤均可导致发生不易愈合的痛性溃疡。

静脉炎可以是自发的或由损伤引起。尽管静脉炎患者常有疼痛，但静脉曲张并发的静脉炎常不会致命。

如果曲张静脉表面的皮肤或曲张静脉变薄，很轻微的损伤如修面、搔抓可引起出血。溃疡也可导致出血。

【诊断】

通常可见曲张的静脉突出于皮下，但在肉眼看见静脉曲张之前患者可能已有症状。当肉眼未见到静脉曲张时，有经验的医生在腿部触诊时可发现静脉充盈程度的变化。

X线及超声波检查可了解深静脉的功能情况。通常，这类检查仅在患者的深静脉有功能障碍及水肿导致踝关节肿胀时才进行。单纯静脉曲张不会导致水肿。

【治疗】

静脉曲张不能治愈，治疗的目的不是针对曲张静脉本身，而是为了缓解症状、改善外观、预防并发症。卧位时抬高患肢，坐位时用凳子垫高患肢可减轻静脉曲张的症状但不能预防静脉曲张发生。妊娠期出现的静脉曲张不需治疗，分娩后2～3周可明显好转。

弹力袜可紧压静脉，预防静脉伸长和损伤。不愿接受手术及注射治疗的患者、有禁忌证的患者可选用弹力袜。

手术

手术的目的是尽可能切除曲张的静脉。人体最长的浅静脉是大隐静脉，大隐静脉从踝关节至腹股沟，在腹股沟汇入主要的深静脉。用剥离的方法可将大隐静脉取出。外科医生在患者踝关节和腹股沟处各作一条切口，分别切开大隐静脉的两端。将一根可弯曲的线穿入整条静脉，然后同静脉一起拉出。为了尽可能多地去除曲张静脉，医生常需在其他部位作多条切口。因为对血流回心来说，浅静脉所起的作用远不如深静脉，因此，只要深静脉功能正常，切除浅静脉不会影响血循环。该手术时间较长，患者需要麻醉。尽管手术可缓解症状、预防并发症，但要留下瘢痕。手术越彻底，静脉曲张复发越晚。但手术不能控制复发倾向。

注射治疗

注射治疗是通过注入硬化剂使血管闭塞，阻断血流。本疗法是通过注入硬化剂刺激血管，形成血栓，主要是引起无害性浅静脉炎。血栓的愈合导致瘢痕组织形成，从而阻断血流。可是，血栓也可以消失不形成瘢痕组织，使曲张静脉再通。1930—1950年间美国盛行注射疗法，但因疗效较差及其并发症而引起争议。使用的很多药物没有经过充分试验，引起不良的甚至危险的副作用。注射治疗操作看起来很简单，很多没有经验的医生也想尝试。现代技术使注射治疗对各种大小的静脉曲张成功率和安全性有了提高。

如果用特殊的绷带加压包扎减小注射血管的直径，则血栓的体积变小，更易形成瘢痕组织。新技术的优点是可充分加压，减轻浅静脉炎的疼痛。尽管注射治疗比手术需要的时间长，但注射治疗不需用麻醉，也可治疗新的静脉曲张，治疗期间患者仍可进行正常活动。可是，即使使用现代技术，有些医生仍然认为只有在手术后静脉曲张复发或爱美的患者才使用注射治疗。

静脉曲张患者常有蜘蛛状静脉，有时被错误称为破裂毛细血管。尽管有人认为蜘蛛状静脉是由于曲张静脉回流压所至，但通常认为是由于现在还所知甚少的激素引起，这更能解释为什么蜘蛛状静脉常出现在妇女，尤其是在妊娠期。如蜘蛛状静脉引起疼痛或烧灼感，可用注射治疗。

动静脉瘘

动静脉瘘是指动、静脉之间的异常通道。

正常情况下，血流是从动脉，经毛细血管再到静脉。如出现动静脉瘘，则血流绕过毛细血管，直接从动脉到静脉。人出生时即可有动静脉瘘(先天性瘘)，也可在出生后出现(获得性瘘)。

先天性动静脉瘘不常见。获得性动静脉瘘可因动脉及其并行静脉损伤所至，典型的损伤如刀或子弹引起的穿通伤。瘘可在损伤后立即出现或几小时后出现。如血流进入周围组织，局部可很快肿胀。

有些治疗方法如血透析治疗时需作动静脉瘘。血透析治疗时需反复穿刺静脉，局部可能引起炎症及形成血栓，最终静脉被瘢痕组织代替。为避免出现这些问题，常人为地在上肢动静脉比邻处造成动静脉瘘，这类小的动静脉瘘不会加重心脏负担，不需要时，可将其封闭。

【症状和治疗】

当先天性动静脉瘘接近于皮肤表面时呈紫蓝色、稍隆起。如出现在容易看见的部位如面部，表现为淡紫色，有碍美观。

大的获得性动静脉瘘如不治疗，因动脉内的压力远高于静脉，血流从动脉流入静脉。静脉壁较弱，不足以承受动脉压力，导致静脉伸长、扩张、弯曲(有时类似静脉曲张)。经动静脉短路快速异常的回心血流可加重心脏负担，导致心衰。瘘道越大，心衰发生越快。

将听诊器放在大的获得性动静脉瘘处，可听到明显的像机器来回运转一样的声音(隆隆样杂音)。为进一步明确瘘管是否存在及其程度，可在血管内注射造影剂于X线下观察，X线片可显示血流的图像(造影术)。

【治疗】

小的先天性动静脉瘘可通过切除或激光冷凝疗法破坏。有时瘘道比表面见到的要大，因此治疗应由有经验的血管外科医生进行。眼附近、脑或其他重要器官的动静脉瘘治疗难度较大。

获得性动静脉瘘一旦确诊，尽量采用手术治疗。如瘘道存在于不易手术的部位如颅内，可采用复杂的注射技术在局部引起血栓，阻断血流从动脉流入瘘道。

淋巴、淋巴结和淋巴系统

氧、营养物质和其他维持生命的物质是如何到达机体组织的？它们是溶于液体中，通过很细的毛细血管壁扩散。部分液体被重吸收进毛细血管；余下的液体(淋巴液)流入一些小管(淋巴管)。淋巴管比毛细血管大，但比最小的静脉还小。大多数的淋巴管内有与静脉瓣相似的瓣膜，以保证淋巴液按一定方向流向位于颈部的两条大淋巴管。这两条大淋巴管将淋巴引流入静脉。

淋巴液在淋巴管内流动时，将通过淋巴结(有时称淋巴腺)。它对机体免疫防御机制有重要作用。淋巴结可滤除进入淋巴液的外来物质，例如，从癌中分离出来的癌细胞。当癌症确诊后，医生通过对淋巴结的检查来判断癌是否转移。淋巴结也产生免疫系统的重要物质，包括白细胞，白细胞产生抗体破坏外来微生物。

淋巴结捕获细菌后可出现肿胀与触痛，称为淋巴结炎。偶尔，细菌可引起淋巴管的炎症(淋巴管炎)。患处可有触痛，皮肤上出现红色条纹并常伴有发热与畏寒。葡萄球菌和链球菌是最容易引起淋巴管炎的两种细菌。

淋巴水肿

淋巴水肿是由于正常的淋巴引流入血发生障碍所致的水肿。

淋巴水肿在出生时很少见，大多在出生后出现，可能是先天性的或后天获得的。

先天性淋巴水肿指由于淋巴管数量减少，不能有效地引流淋巴液所致的淋巴水肿。几乎总是影响下肢，很少影响上肢，女性多于男性。

可以在出生时即存在水肿，但通常淋巴管可以有效地引流婴儿时期的少量淋巴液。更常见的是在出生后当淋巴液增多超过淋巴管可能的引流量时，出现水肿。水肿可从一侧或两侧下肢逐渐开始。淋巴水肿最早的表现是脚肿，以致下午感觉鞋紧，脱掉鞋后足上可见鞋的压痕。早期，抬高患肢水肿可完全消退(无淋巴水肿的很多人在长时间站立后也可出现脚肿)。先天性淋巴水肿随时间的推移而逐渐加重；肿胀更明显，即使是夜间休息后肿胀也不会消退。

后天性淋巴水肿比先天性淋巴水肿更常见。典型的后天性淋巴水肿出现在外科大手术后，特别是癌症患者作淋巴结及淋巴管清扫术后及X线放射治疗后，如切除乳腺癌清扫相关淋巴结术后易出现上肢水肿。淋巴管反复感染可导致瘢痕组织形成引起淋巴水肿，但这种情况不常见，热带丝虫感染常引起淋巴水肿。后天性淋巴水肿部位的皮肤看起来健康，但常有程度不等的水肿。指压肿胀区域可见压痕，这是因为局部静脉血循环差，液体积聚导致局部水肿所致。偶尔可见肿胀肢体明显肿大，皮肤显著增厚有皱褶，外观很像大象皮(象皮病)。

【治疗】

淋巴水肿没有治愈的方法。轻度淋巴水肿的患者使用绷带加压包扎可使肿胀减轻，对较重的淋巴水肿患者每天穿1～2小时的充气袜肿胀可减轻。一旦水肿得到控制，患者从早晨起床到晚上睡觉应一直穿上可长到膝关节的弹力袜。可在一定程度上使水肿得到控制。上肢淋巴水肿的患者每天带充气袖套(类似充气袜)可减轻肿胀；弹力袖套也同样有效。