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夏桂成 ( 1931—) ，男，主任医师，教授，博士研究生 导师，国医大师，第二、三、四、六批全国老中医药专家 学术经验继承工作指导教师。从事中医妇科临床、教学及 科研工作 60 余年，勤学善思，博采众长，阐明月经周期节 律调控机制，提出 “月经周期节律调节法” ，确立 “心- 肾- 子宫轴”为女性生殖调节中枢，发展和丰富了中医妇科学 理论，为深层次辨治不孕症、闭经等妇科疑难杂症提供了 独具个人特色的学术思想和诊疗经验。 早发性卵巢功能不全 ( POI) 是 2015 年欧洲 人类生殖与胚胎学会取代以前的 “卵巢早衰”提 出的新定义，是指 40 岁之前丧失卵巢活性，表现 为闭经或月经稀发，伴有促性腺激素升高和雌激素 降低。POI 的诊断需同时具备月经异常和生化指标 异常: 月经稀发/闭经至少 4 个月; 两次卵泡刺激 素 ( FSH) 水平 ＞25IU/L ( 间隔 4 周检测) ，其病 因有常染色体和基因缺陷、医源性因素、饮食生活 习惯和心理因素等 ［1 ］ 。本病属于中医学 “闭经” “月经后期” “月经过少” “不孕”等范畴。夏桂 成教授认为，POI 是生殖能力提前衰竭，多辨证为 肾虚，因为肾主生殖，但心肾关系密切，心不静， 则肾不实，要补肾填精，首先要重视调治心，这也 是心- 肾- 子宫轴学说的重要内容。本病病机是心- 肾 - 子宫轴功能发生紊乱，心肾失于既济，应从心肾 论治，首重调心，重新恢复心- 肾- 子宫轴的阴阳平 衡。现将夏老师心- 肾- 子宫轴学说及运用该学说诊 治 POI 的经验介绍如下。 1 心- 肾- 子宫轴学说 中医学认为，月经的产生是脏腑、经络、气血 共同作用于子宫的结果。夏老师认为，月经的本质 是阴阳消长转化，提出月经周期节律调节法 ［2 ］ 。 正常月经周期是心肾交合下人体内阴阳消长转化的 过程，在达到重阳重阴时，由子宫反馈到心肾，由 心主宰子宫之泻 ( 开) ，排出经血或卵子，纠正偏 盛偏衰的不平衡状态，以维持动态平衡，称心- 肾- 子宫轴，也叫生殖轴。这与现代医学中月经周期由 下丘脑- 垂体- 卵巢轴 ( HPOA) 调控有类似之处。 现代中医学将肾归下焦范畴，其功能范围属于泌尿 生殖系统，如子宫、卵巢等生殖器官 ［3 ］ ; 心位于 上焦，主神明实属脑之功能，相当于下丘脑、垂体 的作用。 1. 1 心肾为核心，心为主导 月经产生的机制十分复杂，不仅与脏腑气血阴 阳之间的调节机制有关，与天、地、人三者间的影 响也有关系 ［4 ］ 。心肾交合是心- 肾- 子宫轴的核心。 心肾交合则精神、神志活动正常，天、地、人三者 协调统一，调控月经周期中阴阳正常消长转化和子 宫定时藏泻功能，形成月经周期节律和生殖节律。 心肾两脏，心 ( 脑) 为主导，通过心 ( 脑) 肾交 合、水火既济来调控阴阳和子宫的藏泻功能。夏老 师提出这一学说，更新了心肾既济与子宫藏泻的关 系，丰富和完善了中医妇科生殖节律调节理论 ［5 ］ 。 心为五脏之主 ， 《素问·灵兰秘典论》云: “心者，君主之官，神明出焉” ［6 ］ ，说明心 ( 脑) 不仅主宰人的精神思维活动，还支配全身其他脏腑 功能的运行。心不仅是身体与精神心理之 “君 主” ，人与天 ( 地) 自然界的生物钟规律之间关系 也是通过 “心”来感应，从而使人体内在阴阳消 长转化与自然界和谐一致，月经周期中阴阳转化亦 如此。 肾主生殖，为封藏之本。天癸乃肾中阴精，属 于肾。如 《女科经纶》曰 : “天癸者，阴精也。肾 属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精 为天癸” ［7 ］ 。但肾阴必须在心 “静”下才能生长充 实，即 “静能生水” ，肾阳亦需要心肾交合、心火 下降于肾来温煦补养，因此，肾之天癸、精卵生长 及分泌，均与心脑神明有关。 心静之外，舒心也很重要，鼓励患者自我调 节 。《王氏医存》云 : “以心治心，养生家以一心 疗万病。盖谓心病则身病” ［8 ］ ，尤其睡觉前，要避 免思虑过多，静心才寐安，心肾交合。 1. 2 肝脾协调作用 脾胃、肝胆、胞脉胞络、手足少阴经、任督二 脉及骨髓等六个方面对心肾交合有辅助作用。肝脾 居中焦，气机升降之枢纽。心肾上下交合有时需要 中焦肝脾来辅助。脾为心之子，心病及子，且忧思 伤脾，脾失运化则后天失养，阴血乏源; 肝为心之 母，子病及母，君火引动相火，心肝火旺更易伤 阴，故临床需从肝脾调治以促进心肾交合。 2 从 “心- 肾- 子宫轴”论治 POI 2. 1 对 POI 的认识 POI 指女子未到 “七七”之年出现天癸早竭， 月经后期而至或闭经，伴生育功能减退或丧失，临 床表现为月经稀发或停闭，常伴随一些绝经相关的 证候，如眩晕耳鸣、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易 怒、潮热等绝经期综合征症状。该病主因是肾阴亏 虚和阴水不足，心肾失于交合，心- 肾- 子宫轴功能 发生紊乱，导致阴阳消长转化失常，出现月经后期 或停闭。当心火旺于上而不得下降，肾水亏于下不 得上济于心时，心火更旺，故而出现烘热汗出、面 红、失眠等症。心为神明之主，主不明则出现一系 列焦虑、紧张、烦躁等情绪障碍，进一步耗阴伤 水，治疗单纯补肾难以奏效。必须在安静状态下， 心肾交合，睡眠有时，肾阴、阴水才得以滋养充 实。中医治疗 POI 重在治心 ， “心静”才能 “肾 实” 。心静，方能早睡熟睡，养阴液，降心火，心 肾相交，恢复心- 肾- 子宫轴的正常功能，重生早竭 之天癸，经候如常。 2. 2 首提心阴学说，重用珍珠粉 在长期临床实践和反复验证基础上，夏老师首 先提出 POI 发病核心在于心而非肾。患者多阴虚易 躁，导致睡眠差，甚至彻夜难眠，因为心火旺，阴 分不足，使心火不能下降与肾交合，导致心火更 旺; 心火旺，心不静，心肾不交，单补肾滋阴则难 以奏效，必须先治心。临床上患者可出现一系列类 似于绝经期综合征症状，尤以烘热汗出最突出。夏 老师在临床中发现，该症状常在精神紧张、情绪激 动、注意力过分集中时发生，也常在上午出现，故 认为不可仅从阴虚火旺来解释，须用心火 ( 气) 才能全面说明 。 《丹溪心法》云 : “心之所藏，在 内者为血，发外者为汗，盖汗乃心之液” ［9 ］ 。心火 动则汗液外泄，心气虚则汗液亦能外泄。心火下降 与心阴密切相关，而非滋肾阴即可降心火，因此， 在心- 肾- 子宫轴学说基础上又补充提出了 “心阴学 说” 。 “心阴学说”进一步阐明心阴在心肾交合中的 重要性。POI 患者因心肾不交，阴分和水分亏于 下，心火旺于上故出现情绪异常和睡眠障碍等表 现，火旺则进一步耗伤阴分、水分。治疗首先要降 心火，主明则十二官安，神明寐安，肾阴生长充 实，不仅可辅助心阴心水使心火下降，还可上升滋 养心阴，心- 肾- 子宫轴功能逐渐恢复正常，天癸再 至，阴阳正常消长转化，从而经候如常而病愈。 滋养心阴的药物，夏老师首推珍珠粉。珍珠， 性甘、咸，寒，归心肝经，主治惊悸怔忡、心烦失 眠、惊风癫痫、目赤翳障、口舌生疮等。现代研究 还表明珍珠粉可抗衰老、抗氧化 ［10 ］ 。 3 POI 临床诊疗经验 3. 1 非药物疗法 治病首先治人，夏老师非常重视非药物疗法。 患者初诊时，不仅要进行良好有效地沟通，了解病 情演变，更要掌握患者性格特征、精神心理状态及 社会关系特点。夏老师总结出患者个性心理调节的 “情胜法” 、家庭调节、社会调节和气功调节等 ［4 ］ 。 在后续治疗中，医者不仅要关注患者服药后的病情 变化，也要关注其情绪心理变化，尤其是顽固难治 性疾病需要长期治疗，要鼓励坚持服药，放松心 情，维持良好的情绪和睡眠。 3. 2 药物治疗 根据病情轻重分而治之，病情重时，卵巢无正 常周期性变化，阴阳转化失常，心肾不交，出现闭 经、阴虚火旺绝经期症状，但发病主要在心，表现 为心神功能失常，以心火症状为主，根据心- 肾-子 宫轴理论，以治心为主、清心为要，方用夏老师临 床经验方清心滋肾汤和养阴清心汤。病情轻时，出 现少量带下，以滋肾为主、养阴为要，按月经周期 节律法诱导排经排卵，推动阴阳消长转化，重新恢 复月经周期节律和生殖节律。 3. 2. 1 重在心肾论治 1) 清心之轻剂: 清心滋 肾汤是夏老师根据黄连阿胶鸡子黄汤和坎离既济丹 加减变化而来，药用钩藤、莲子心、黄连，紫贝 齿、怀山药、山萸肉、太子参、浮小麦、茯苓、合 欢皮、熟地黄。本方心肾合治，清滋同用，重在清 心火，方中莲子心专清心火，用量一般在 3 ～ 5g， 也可根据具体情况加至 10 ～15g，以控制心烦、烘 热、失眠症状。伍以黄连清心胃之火，加强清心安 神的作用; 钩藤可清心肝而安神魄; 紫贝齿善安神 魄而泻心肝; 浮小麦能养心安神，并有止汗作用， 缓解诸多 “心”的症状。同时以山药、山萸肉、 熟地黄滋肾养阴，治疗癸水不足之本。2) 清心之 重剂: 养阴清心汤是夏老师根据天王补心丹和犀角 地黄汤加减变化而来。药用: 水牛角，生地黄、麦 冬、龟甲、莲子心、紫贝齿、甘草、太子参、茯 苓、茯神、珍珠粉、柏子仁。本方重在清心火，亦 滋养心肾之阴，用于心火亢盛之证 。《景岳全书· 阴阳篇》云 : “火性本热，使火中无水，其热必 极，热极则亡阴，而万物焦枯矣” ［11 ］ ，阐明了火热 在阴虚中的危害性。故治疗重在降火，火不降则阴 亦不能复。水牛角是清心火的要药，有退热、凉 血、镇惊之效，此处代替犀角。水牛角用量为犀角 之10 倍，以50 ～150g 不等。本方需依据患者病情 轻重加以选择，具体应用时需顾及患者脾胃，若脾 胃虚寒便溏者应慎用。 3. 2. 2 月经周期调周法之方药应用 患者诸多 “心”的症状明显缓解后，采用月经周期调周法来 诱导排经排卵，恢复卵巢周期性节律变化，恢复月 经周期和正常生殖能力。此期施治根据心- 肾- 子宫 轴学说，从心肾论治，重在经后期和经间期。 经后期阴长阳消，阴长为主，经后期子宫之藏 与肾有关，肾阴癸水的滋长，须以 “心神”安静 为前提。临床上夏老师常在归芍地黄汤 ( 炒当归、 白芍、怀山药、山萸肉、熟地黄、炒牡丹皮、茯 苓、怀牛膝、桑寄生) 滋阴补肾基础上加入清心 安神的药物，如莲子心、合欢皮、炒酸枣仁、钩 藤、青龙齿、紫贝齿等。经后初期，若患者阴虚较 重，精卵发育欠佳者，滋阴重用滋肝阴类药物，如 山萸肉、醋鳖甲、枸杞子等; 如血海空虚，滋阴重 在填补血海，如醋龟甲、醋鳖甲、熟地黄、紫河 车、白芍、阿胶等; 若患者带下偏少，应滋阴养液 并用，加用麦冬、石斛，甚则燕窝、银耳合用。待 “阴”有所恢复，进入真正的阴长时期，患者可见 带下等分泌物，可用滋肾生肝饮 ( 丹参、白芍、 山萸肉、山药、熟地黄、莲子心、茯苓、茯神、川 断、菟丝子、合欢皮、荆芥、醋鳖甲、白术) 。 子宫的开放、精卵的排出与心 ( 脑) 有关， 在心- 肾- 子宫轴调控下进行。心脑必须有较强活动 促使卵巢排出卵子。夏老师自拟夏氏促排卵汤 ( 当归、丹参、赤芍、泽兰叶、红花、茺蔚子、香 附) 。若患者重阴有所不足，可用夏老师自拟的补 肾促排卵汤 ( 丹参、赤芍、白芍、山药、山萸肉、 熟地黄、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、 五灵脂、红花、川芎、荆芥) 。 4 典型病例 患者，女，35 岁，2014 年 6 月 3 日初诊。主 诉: 月经停闭间作 3 年，伴烘热汗出 6 个月。患者 2011 年出现闭经，行雌激素、孕激素周期治疗后 月经可来潮数月，仍时有闭经。2012 年 2 月及 2013 年 10 月因意外妊娠行 2 次人工流产术，术后 月经停闭，需用激素治疗月经方能来潮。近半年时 有烘热汗出、心烦。刻诊症见: 腰酸，无带下，纳 谷尚可，夜寐不宁，失眠多梦，二便调，舌红、苔 薄，脉细弦。月经史: 15 岁初潮，月经周期 30 天，经期 4 ～ 5 天，量中等，无血块，轻度痛经， 末次月经: 2014 年 4 月 30 日。28 岁结婚，生育 史: 足月生产 1 个孩子，流产 2 次。既往身体健 康，无特殊病史。2012 年 12 月曾在外院查卵泡刺 激激素 ( FSH) 167. 19IU/ml。西医诊断: POI; 中医诊断: 闭经，证属肾阴亏虚、癸水衰少。按调 周大法，属于经后期，从养血滋阴、宁心安神论 治，以归芍地黄汤合钩藤汤加减。处方: 丹 参 10g，赤芍 10g，白芍 10g，山萸肉 9g，钩藤 10g( 后下) ，莲子心 5g，合欢皮10g，茯苓10g，续断 10g，菟丝子 10g，怀牛膝 10g，荆芥 6g，青龙齿 10g ( 先煎) ，紫贝齿 10g，醋龟甲 10g，木香 9g， 太子参15g。14 剂，每日1 剂，水煎服。嘱患者测 基础体温 ( BBT) 。 2014 年 7 月 10 日二诊: 烘热汗出已消，但夜 寐不宁，心烦，阴道干涩，舌偏红、苔腻，脉弦 细。重用清心火、安心神之药，合滋养心肾之阴以 治本。方取清心滋肾汤合二齿安神汤加减。处方: 钩藤 10g ( 后下) ，莲子心 5g，黄连 3g，青龙齿 10g，紫贝齿 10g，白芍 10g，山药 10g，山萸肉 9g，续断 10g，菟丝子 10g，醋龟甲 10g，太子参 15g，茯苓 10g，茯神 10g，怀牛膝 10g，珍珠粉 0. 5g ( 另服) 。60 剂，每日 1 剂，水煎服。 2014 年 9 月 5 日三诊: 诸症明显改善，可见 锦丝样带下，复查 FSH: 96. 56IU/ml。遂从经后中 末期论治，滋阴助阳、阴阳并重，方以补肾促排卵 汤加减。处方: 丹参 10g，赤芍 10g，白芍 10g， 山药 10g，山萸肉 9g，钩藤 10g ( 后下) ，莲子心 5g，合欢皮 10g，茯苓 10g，茯神 10g，续断 10g， 菟丝子 10g，荆芥 6g，杜仲 10g，五灵脂 10g，紫 石英 10g，醋鳖甲 10g ( 先煎) ，木香 6g。7 剂， 每日 1 剂，水煎服。 2014 年 9 月 19 日四诊: 9 月 12 日月经来潮， 量偏少，5 天干净。经后因家事烦扰，入睡困难， 梦多，大便偏稀，烦躁易怒，带下量中等，舌红、 苔腻，脉细弦。按经后初期论治，治疗以滋阴健 脾、清心安神为法，方取参苓白术散合钩藤汤加 减，处方: 太子参 15g，麸炒白术 10g，茯苓 10g， 茯神 10g，木香 9g，莲子 10g，白扁豆 10g，白芍 10g，山药 10g，陈皮 6g，山萸肉 9g，钩藤 10g ( 后下) ，莲子心 5g，续断 10g，菟丝子 10g，砂 仁 3g，炒酸枣仁 10g，合欢皮 10g。8 剂，每日 1 剂，水煎服。 2014 年 10 月 9 日五诊: 带下较少，时烘热汗 出，便溏，按经后中期治疗，方取滋肾生肝饮合木 香六君汤加减，处方: 丹参 10g，赤芍 10g，白芍 10g，山药 10g，山萸肉 9g，莲子心 5g，茯苓 10g，茯神 10g，续断 10g，菟丝子 10g，荆芥 6g， 钩藤10g ( 后下) ，麸炒白术10g，木香9g，炒酸枣 仁10g，青龙齿 10g ( 先煎) ，浮小麦 30g。21 剂， 每日1 剂，水煎服。2014 年11 月1 日月经来潮，量 中等，经期 5 天。随访至 2015 年 10 月，月经 1 ～3 个月一潮，基本恢复月经周期节律。 按语: 闭经是一类复杂性、顽固性疾病，病情 多有反复。该患者素体脾肾不足，加之 2 次人工流 产手术所伤，阴血更虚，癸水衰少，冲任亏损，故 胞宫无血可下。夏老师认为，滋阴养血，提高癸水 水平，是治疗闭经的大法，但有心烦、失眠多梦等 心火亢盛症状，应重在治心。初诊时治以清心滋肾 合调周法，治疗 3 个月后月经来潮。但又因情志失 畅，忧思积心伤脾，出现心脾失调之症，当以健脾 滋阴、清心安神治之，方取参苓白术散合钩藤汤加 减。夏老师认为，脾为心肾交合之中枢，脾病可阻 碍心肾交合，出现睡眠障碍，加之脾失运化不能滋 养先天之肾及君主之心，导致心火更旺，出现烘热 汗出、失眠、烦躁等，须从心论治，应养心阴、降 心火、滋肾阴。待症情减轻，以滋肾为主，兼调 心，按调周法遣方用药，恢复月经来潮。充分体现 了夏老师治疗 POI 的处方思路，依照心- 肾- 子宫轴 学说，病情重表现心火旺时，以治心为主，清心为 要，待病情平稳，再以滋肾为主、调心为辅，按调 周法治之。恢复心- 肾- 子宫轴正常功能，同时辅以 月经周期节律调节法来遣方用药，恢复早竭之天 癸，使体内阴阳正常消长转化，重建正常月经周期 节律和生殖节律。 来源：中医杂志 作者：王静 夏桂成 |
