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程某，女，73岁，2015年5月29日初诊。
患者1年前无明显诱因出现食欲不振，每餐仅食半碗粥，少量馒头，强食则恶心，乏力喜卧，口稍干，喜凉饮，畏热，大便干，小便正常。舌红，舌面见少量裂纹，苔少，脉弦细滑。近1年体重下降约15千克，当地医院也曾予助消化药、胃动力药及中药治疗效果差。既往高血压、糖尿病史，血压、血糖控制可。患者慕名至第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学第一附属医院张怀亮教授处求诊。
辨证为相火妄动，耗气伤阴，胃失濡润，治以降火滋阴，益气和胃，方选封髓丹加减：黄柏30克，砂仁20克，炙甘草15克，大枣3枚，炒麦芽15克，木瓜15克，竹茹15克，党参15克。10剂，水煎服，日1剂。
二诊（2015年6月17日）：纳食较前稍好转，进餐稍多则上腹饱胀，乏力减轻，二便正常。舌红，苔薄白，脉弦细滑。守方改党参30克，加姜半夏30克，10剂，水煎服，日1剂。
三诊（2015年7月13日）：饮食已基本正常，每餐可进粥一碗，馒头一个，乏力不明显，口不干，二便正常。舌红，苔薄白，脉弦细滑。二诊方加：麦冬15克，炙紫菀15克，黄芪30克，木香15克，10剂，水煎服，日1剂。
按：食欲不振，多属脾胃虚弱，运化无力，然前医曾以健脾和胃未见寸功，张怀亮诊视后思索良久，毅然投以封髓丹加味，结果使跟诊学生也大惑不解。 疗效证明，张怀亮的辨证是准确的。
学生问：食欲不振，临床多从脾胃、肝胆论治，益气健脾、养阴和胃、疏利肝胆等皆为常用之法，此处为何从相火妄动论治？
张师答：前医从脾胃论治效不著，故不宜胶柱鼓瑟，拘泥脾胃。《内经》有云：“年过四十，阴气自半”，况患者已过七旬。结合舌红苔少，畏热喜凉等，故辨证为肾水亏虚，相火偏炽，熏灼胃腑，耗气伤阴，胃失摄纳。
胃居中焦，譬如一釜，肾在下焦，好似一火。欲得釜中食熟，有赖肾阳之温，此所谓“火可暖土”，常人多知。然肾阴不足，虚火上冲，煎熬胃液，也可致摄纳失权，临床多易忽视，此所谓“邪火不杀谷”。何谓“邪火”？生理之火为少火，病理之火即为邪火。相火蛰伏，赖三焦以温煦周身，此时为“少火”；一旦不安其位，冲逆犯上，即为“邪火” 。封髓丹可降相火、纳元气于肾，故以之为主方，佐以木瓜、甘草酸甘滋阴，党参、大枣甘温益气，竹茹清热和胃。
学生问：前二诊取效后，三诊加紫菀、黄芪、麦冬何意？
张师答：五行之中，金水相生。麦冬滋肺阴以清肺热，黄芪补肺气而强用，紫菀有宣降肺气之功，三药合用，以助金生水，肾水旺则龙雷之火安居本位，胃阴不受邪火燔灼，纳降之功自然恢复。(杨彦伟)
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