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“证”是由证候与病机组成的统一体，即证 候是证之外候，是病机的证据，病机是证的内在本 质，是证候的根源 ［1 ］ 。在临床诊疗过程中，常出 现相同病机引发相反症状的情况。肾阳虚病机的发 展变化可以影响肾阳虚证出现不同症状，多尿与少 尿就是其中一对相反的临床症状，但都可作为肾阳 虚证的临床诊断依据。多尿可表现为尿量增多或排 尿频次增多; 少尿通常表现为尿量减少，而排尿困 难、小便闭塞不通在肾阳虚证中都可以出现尿量减 少，三者统称为小便不利，它概括了肾阳虚衰引发 少尿的三种情况，故可以体现少尿含义。 有学者运用定性评分计算肾阳虚证各辨证因子 的出现频率，用定量评分进行分层聚类分析发现， 夜尿增多、小便清长与小便不利同属于肾阳虚证辨 证因子 ［2 ］ 。严石林等 ［3 ］ 根据肾阳虚病机发展趋势、 病位、主症的不同将肾阳虚细化，细化后的肾阳虚 水肿证及消渴证分别包括了小便不利及多尿的症 状，可见肾阳虚证在不同患者身上会出现多尿、少 尿两种相反临床表现，从侧面反映了中医学证候、 病机的复杂特性。 本文从影响个体的多种因素角度出发，望能理 清影响病机向相反方向发展变化的原因，为临床辨 证论治提供思路。 1 肾阳虚导致多尿、少尿的机理 肾具有主藏精、主水液、主纳气和温煦五脏六 腑的生理功能，多尿与少尿症状出现的原因与肾主 水液和肾温煦脏腑的生理功能密切相关。肾主水液 是指肾依靠气化功能，输布排泄体内津液，维持体 内水液代谢平衡，气化功能又赖于肾阳的蒸腾作 用。当肾阳蒸腾气化体内水液，使水液中清者上 升，浊者下降，下降的浊液注入膀胱，就形成尿 液。尿液的排泄通过膀胱的开阖作用完成，膀胱的 开阖作用又依赖于肾的气化作用，肾的精气充盛， 固摄有权，膀胱开阖有度，则排尿功能正常。如果 肾精气亏虚，气化不利，膀胱开阖失司，则使水液 代谢紊乱，出现多尿、少尿。 多尿、少尿可体现两种生理含义，一种是指尿 液生成的量，一种是指尿液排泄的次数。当肾阳虚 衰，气化作用减弱，使水液代谢不能蒸腾于上，就 会出现过多水液下注于膀胱，形成尿量增多。膀胱 的气化功能可维持人体正常的贮尿和排尿，但其实 际上隶属于肾的蒸腾气化 ［4 ］ 。当肾阳虚衰，气化 不利，同时又失于固摄，则导致膀胱过度开而少阖 产生尿频症状。当肾阳虚衰，气化无力亦可使水液 清浊不分，与体内污浊相结壅滞于三焦，清液不得 上升、浊液不得下降影响尿液形成导致尿量的减 少。壅滞于三焦的污浊继而影响水液代谢，加重肾 脏负担造成症状进一步加重，当污浊累于精关，就可出现排尿困难甚则小便闭塞不通等小便不利的 症状。 2 影响肾阳虚病机导致多尿、少尿的因素 2. 1 不同种类疾病对肾阳虚的影响 在中医 “异病同证”治疗思路中，提倡一证 一方的同时更要善于运用同证异治的原则 ［5 ］ 。因 为不同种类疾病性质也不相同，即使表现出相同证 候，但不同的疾病性质会影响、作用于机体产生不 同甚至相反的症状表现。例如，常见的 “消渴” 与 “癃闭” ，可以同时出现肾阳虚衰病机，但其在 临床表现上前者以多尿为主，后者以少尿为主，应 是因为不同的疾病性质影响了其临床表现的发展方 向。消渴病是以多尿为临床主症的典型代表，其病 因是津液的耗伤，其病根为阴虚津亏血少，而生内 热 ［6 ］ 。中医学认为，消渴病主要有阴虚火旺、气 阴耗伤的证候特点，火旺津伤则多饮，胃阴亏燥热 而多食，肾阴耗伤，虚热内生造成气随阴亏，气虚 失于固摄就会出现多尿。肾阳虚衰消渴病患者，由 于阴虚火旺导致多饮，过多水饮入内，肾阳不足， 气化无力，使水液不能上蒸却下疏于膀胱形成过多 尿液。再结合消渴病患者气阴不足的特点，使膀胱 失于固摄，排尿频次也会增多。如此循环往复，消 渴病致病特点就会影响肾阳虚衰病机向多尿方向发 展变化。 明代李中梓 《医宗必读》曰 : “新病为溺闭， 盖滴 点 难 通 也; 久 病 为 溺 癃，盖 屡 出 而 短 少 也” ［7 ］ ，指出癃闭是以小便不利等为主症的一类疾 病。其病机为本虚标实，强调肾阳虚衰，气化不 利，导致水液内停而尿少; 标实以膀胱蓄热，湿热 互结为主 ［8 ］ 。癃闭初期患者多有湿热瘀结等特点， 瘀滞使水液代谢不通，甚则堵塞尿道，可表现为尿 点滴而出或不通，在 《医宗必读》中对此描述为 “溺孔之端也” ［7 ］ 。癃闭疾病本身具有郁滞、阻塞 的特点，而肾阳虚衰患者自身气化不利，容易使水 液代谢停聚于体内，结合癃闭疾病阻塞、瘀滞的特 性，更易让瘀、水互结。导致过多水液不能顺利下 疏膀胱，影响尿液的形成，同时瘀水互结造成过多 病理产物的堆积，继而累及尿道、阻塞尿道，加重 小便不利症状，则产生尿少甚至无尿的临床表现。 综上所述，即使是同种病机、病证仍会出现截然相 反的临床表现，这与疾病本身的致病特点对证候病 机的影响密切相关，所以在临床诊疗中不可忽视疾 病本身特性对病机发展演变的影响力。 2. 2 不同体质类型对肾阳虚的影响 在发病学和病理学中，人类个体对某些致病因 子的易感性和疾病发展的倾向性具有差异，原因归 结为人类个体体质差异 ［9 ］ 。可见体质因素对于疾 病所呈现的证型、转归和预后均具有一定程度的影 响 ［10 ］ 。体质可以影响病机变化，从而影响疾病、 证候的发展方向，不同体质的生理特性会影响肾阳 虚证患者病机出现不同的变化，导致多尿或少尿两 种相反症状的产生。现以阳虚质、气虚质、瘀血 质、湿热质举例论述可影响肾阳虚病机产生多尿或 少尿情况的原因。 阳虚质人群由于体内阳气不足，因此常以虚寒 表现为主要特征，例如多见畏寒肢冷、面色苍白、 大便溏薄、小便清长、脉沉微无力等，阳虚质患者 发病也多为寒证，或易从寒化。这类人群阳气本身 不足，当肾阳进一步虚衰，导致气化无力，尿液生 成量增多，随之膀胱气化功能减弱使开阖失调，形 成尿频。阳虚质患者发病易寒化的特性也促使体内 肾阳日益衰微，加重多尿症状。 气虚质人群主要为气不足，以疲乏、气短、自 汗等气虚表现为主要特征。这类人群患病易向虚损 方向发展加重，或是伴有气虚损耗，逐渐累及其他 脏腑，使脏器下垂或功能失调等。气虚质人群本身 元气不足失于固摄，容易导致尿频，当肾阳虚衰 时，气化无力使水液下疏膀胱导致尿量生成增多， 就会出现多尿。 瘀血质人群多有瘀血停滞，或血行不畅的症状 表现，瘀血又会导致气虚、气郁、津停等病理状 态 ［11 ］ 。瘀血质人群本就有 “瘀” ，而气郁、津停都 会加重瘀这一病理产物堆积，结合肾阳虚衰会导致 水液停聚，瘀水互结就会出现尿少的表现。其中气 虚可能会导致膀胱失于固摄，但肾阳虚衰时水液与 瘀互结，使尿液生成受阻，在根源上尿量已经减 少，所以当瘀血质人群肾阳虚时可能会出现尿少的 病理状态。 湿热质人群因体内多有湿、热，两者互结可出 现面垢油光、口干口苦、眼睛红赤、身重困倦、小 便短赤等症状。这类人群因体内有热，所以口渴多 饮，但湿邪易困脾土导致水湿不蕴，湿热蕴结形成 痰、瘀等病理产物。当肾阳虚衰时，水液停聚与湿 热相结，困于三焦更加阻碍了水湿运化，同时湿热 质人群的 “内热”也会耗伤阴液，使尿液生成乏 源最终导致少尿的病理状态。 2. 3 不同脏腑盛衰变化对肾阳虚的影响 中医基础理论强调，五行学说相应的五脏也有 相互影响、关联、制约的关系，所以单一脏腑的病 变必然会累及其他脏腑，同样也会被其他脏腑影 响。同时人体生理功能具有复杂性，并非是单一脏 腑能独立完成，例如，尿液的生成与排泄就涉及水 液代谢及水液运化的生理功能，除了肾脏以外与膀 胱、脾脏及肺脏都密切相关。这些脏腑的功能强弱 同样会影响肾阳虚病机的变化向多尿、少尿两个相 反方向发展。 膀胱与肾相表里，膀胱为储尿之器，司开阖， 主尿液排泄，故尿液的多少与膀胱关系密切 。《素 问·灵兰秘典论》曰 : “膀胱者，州都之官，津液 藏焉，气化则能出矣。 ”当膀胱气化功能失常，导 致津液无法气化而出，则表现为小便不利、汗出异 常; 津液蒸腾输布受阻，津不上承则表现口渴 ［12 ］ 。 当肾阳虚患者气化无力，使膀胱气化无权，就会导 致少尿，同时膀胱气化失司导致小便不利，反作用 于肾脏，依靠肾阳蒸腾气化，加重肾脏负担，日久 必然耗伤肾阳导致肾阳虚衰，二者相互影响逐渐加 重小便不利症状，出现少尿表现。 《素问·经脉别论》曰 : “饮入于胃，游溢精 气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道， 下输膀胱” ，指出肺为水之上源，肺主通调水道， 肺的宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄起 疏通和调节的作用 ［13 ］ 。当肺气失宣，津液不能营 养周身，则导致水液下行注入膀胱形成多尿症状， 正如 《素问·气厥论》所言 : “肺消者，饮一溲 二” 。肺肾两脏之间在生理上相互为用，金水相 生; 病理上互为影响，母病及子，子盗母气 ［14 ］ 。 肾阳虚衰患者本就气化无力使过多水液下注膀胱， 子盗母气导致肺气虚失于宣肃，则大量水液不得气 化向上而下注形成尿液; 相反肺气虚母病及子，使 肾气虚进一步演变为肾阳虚，出现多尿表现。 脾具有运化水液的功能，脾运化功能失常就会 导致水湿停聚，部分水液形成湿、痰病理产物，另 一部分水液泛溢肌肤形成肿满 。《脾胃论》 曰 : “脾 病则下流乘肾。 ”脾病不能制水则下注乘肾，致肾 失开阖而出现水肿 ［15 ］ 。二者相互影响，使体内水 液不能下注膀胱而外溢肌肤形成少尿 。《素问·至 真要大论》曰 : “脾脉者土也，……其不及则令人 九窍不通” ，提示脾主运化功能失常会导致尿道不 通，排尿困难甚至尿闭，所以脾功能失常也会影响 肾阳虚病机朝少尿的方向发展。 3 从温肾阳角度治疗多尿、少尿的代表方剂 《金匮要略》 曰 : “男子消渴，小便反多，…… 肾气丸主之 。 ” 《丹溪心法》记载小便不禁，内里 虚寒者用秘元方、暖肾丸 、 《三因方》家韭子丸， 温肾阳以固摄 。《伤寒论》 曰 : “少阴病，下利，白 通汤主之” 。都是从温补肾阳角度治疗多尿表现的 代表方剂。岳美中曾用温化肾阳法成功治疗慢性肾 炎水肿，其主要临床表现为尿少、浮肿 。《伤寒论》 曰 : “少阴病，二三日不已，……小便不利，…… 真武汤主之 ” ; “少阴病，四逆，其人或咳，或悸， 或小便不利，……四逆散主之” 。 《金匮要略三家 注》中赵以德提出肾气丸可有效治疗虚劳中的腰 痛、小便不利症状 ，《医学心语》记载用桂附八味 汤温肾阳可治疗妊娠小便不通。 在古今众多医家学术典籍中不乏用温补肾阳之 法治疗多尿少尿症状的代表方，从侧面印证了肾阳 虚衰可导致多尿、少尿两种相反临床表现，体现了 中医病机演变的复杂特性。 4 小结 中医病机的变化发展具有复杂特性，常出现相 同病机引发相反症状，例如肾阳虚病机既可以导致 多尿也可导致少尿。影响这一变化的因素多样，本 文从 “肾阳虚”出发，探讨分析影响病机复杂变 化的因素。肾脏与尿液的形成、排泄密切相关，但 人的生理功能是需要多个脏腑协调配合方能正常运 行，膀胱、脾、肺都参与了水液代谢，这些脏腑功 能盛衰可以影响肾阳虚病机发生不同变化。当前提 倡个体化医疗，因为不同人群体质特点不同，而这 些差异可以对病机发展产生不同影响，所患疾病自 身特性同样会影响病机演变，所以病机的复杂变化 是通过疾病、体质、脏腑盛衰等多重因素共同影响 作用的结果，这提示在临床辨证论治中要综合四诊 信息分析，谨守病机。 参考文献 ［ 1］ 徐木林， 黄修涛， 王秋琴， 等．“证” 是病机与证候的统一 体: 从 《伤寒杂病论》 谈起［ J］ ． 国医论坛， 2002， 17( 5) : 1- 3． ［ 2］ 吴斌， 高峰， 严石林， 等． 肾阳虚证的辨证因子规律初探 ［ J］ ． 现代中西医结合杂志， 2004， 13( 14) : 1819- 1820． ［ 3］ 严石林， 陶怡， 汤朝晖， 等． 肾阳虚证细化分型证治研究 ［ J］ ． 云南中医学院学报， 2012， 35( 4) : 1- 3． ［ 4］ 李敏， 梁超． 从五脏论治尿频［ J］ ． 实用中医内科杂志， 2006， 20( 3) : 234- 235． 作者：侯雅静 陈家旭 |
