|
病历摘要：周某，男，74岁。患者于1961年8月21日下午5时许突发恶寒发热，随即伴有阵发性腹痛，局限于右上腹部，恶心呕吐，吐出物为食物残渣，解黄色稀软便一次。于次日下午皮肤出现明显黄疸，意识稍有朦胧。体温39.3℃，脉搏124次/分，血压95/50毫米汞柱，在右肋缘下有15厘米×12厘米大小之肿物，压痛明显。白血球计数22600，中性细胞89%，淋巴细胞11%，大小便检查无异常。 西医诊断为急性胆囊炎，于24日下午四时半在局麻下行胆囊造瘘术。术后至次晚八时，尿总量不到5毫升，患者处于半昏迷状态，呼吸深而速，脉搏70~80次/分，血压95~75/50毫米汞柱，巩膜发黄，心肺无特殊异常，腹略胀满，肠鸣正常，膀胱区呈鼓音。 血液检查：白血球20900，中性细胞89%，嗜酸性细胞1%，淋巴10%，红血球311万，血色素9.5克，血钠279.2毫克%，非蛋白氮112毫克%，二氧化碳结合力24.6容积%。自手术后即开始输液、输血，以纠正酸中毒及调整电解质平衡，但无排尿，又曾经二侧肾囊奴弗卡因封闭及针灸等治疗，均未见效果，自膀胱导尿，亦未排出尿液。乃于8月25日晚请中医会诊。 会诊记录：患者神智时或昏沉，喃喃自语，周身及两目如桔黄色，口有秽味，身有微热，四肢发凉，全身浮肿，时出冷汗，小便已二日未解，大便不通，面色稍赤，口干舌燥，脉滑无力，舌苔白腻而垢，中心黄黑。证系肝胆湿热未清，因年迈体虚，以致湿热弥漫三焦，入窜心包，已有正不抗邪之势。治宜养阴补血、滋肾通关、清热利湿。 处方：西洋参、麦冬、当归各三钱，白芍一两，大生地、天花粉各五钱，石斛、川贝母、益元散(包)各四钱，炒知母、黄柏、枯芩、车前子(包)、全瓜蒌、丹皮各三钱，茵陈、银花、赤芩各五钱，紫肉桂三分为引，煎服二剂。 于当晚10时服药后，至次日晨5时尿量达500毫升，至上午10时许尿量达900毫升，尿常规检查：比重1.015，反应酸性，蛋白(+)、糖(一)，镜检上皮细胞少许、白血球1~2个/高倍，红血球0~1个/高倍。至8月27日晨尿量多达3600毫升/日，病人神智清醒，诉有饥饿感，要求进流质饮食。血液检查：非蛋白氮67毫克%，二氧化碳结合力32.3容积%，病情有明显好转。 8月27日下午复诊：发热已退，黄疸渐消，精神亦有好转；尿量已正常，尿常规检查巳无异常，脉滑数，舌苔稍黄，拟再进清热利湿，调补气血之品。在原方上去肉桂、黄柏、丹皮、车前子、枯芩、益元散、瓜蒌，加北沙参六钱，地骨皮三钱，蒲公英五钱。再服二剂后，一般情况好转，尿量正常，血压120~130/70~80毫米汞柱，各项血液检查桔果已接近正常。 讨论：该患者本已年迈体衰，精血已亏，肾气不充，而兼感湿热之邪，以致肝胆失其疏泄之责，三焦不尽决渎之能，故膀胱气化失常，清浊失司，形成小便不通。《内经》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱为聚溺之所，赖气化以运行，若三焦气化失常，决渎失职，因而水道闭塞。 由此可见，其病之内因乃年迈体衰，精血内虚，肾气不充，以致不能化水。其病之外因乃湿热之邪，刀刃之伤，伤阴耗液，以致无水以供其化。因而气化失职，水道阻塞，癃闭成矣。 同时，湿热蕴郁、浸淫经络，溢于肌肤，故周身发黄，时有汗出。心气内虚，湿热入窜心包，以致心窍蒙阴，故神智昏沉。湿热与尿闭亦可互为因果，例如，湿热薰蒸，扰乱气机，可生尿闭。而尿闭既成，又促使湿热排出无门，形成恶性循环，如此相互影响，病势更为深重。 针对上述的病因病机，故其治疗一方面宜养阴益血，以扶其正。另一方面宜滋肾通关，清热利湿，以祛其邪。若阴血得养，则阴回阳可以生，若肾气得充，则水可以化。如此气血充分，阴阳平衡，则气化得行，关门自利，小便自通。 其次，在该病人的治疗中，亦注意到必须清热利湿，退黄利胆。若湿热得去，则心窍不阻，神识不昏，气化通调，水道顺畅。 在上述治则的指导下，组成了如下的处方，方中以西徉参、生地、石斛、麦冬、天花粉等酸甘化阴之品以养阴生津，益营生血，以当归、杭芍等活血调气，而于一派滋补阴血之药中，佐以少许肉桂，以滋肾通关，如此则阴阳平调，水火互济，足以枢转气机、通利水道。方中又用茵陈、知柏、枯芩、丹皮、车前子、益元散等清热利湿之品，使湿热从小便而出。同时，佐以瓜蒌、贝母，上以开泄，下则疏导，使上下通调。处方用药，力求针对病机，照顾标本，使之丝丝入扣。服药后病势顿转和缓，使一年迈体衰之尿闭重症，得以转危为安。 |
