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治高脂血症肥胖体倦案：朱某，女，45岁。自觉疲乏困倦，伴有体重增加3月余，之前体重63公斤。患者体型略胖，体质较壮实，体重68公斤。检查：上腹部按压较充实，有轻度压痛。大便干结，3-5日一行，夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕，苔薄腻，脉细数。血液生化检查：Ill清总胆固醇《rC)859mmol／L，血清甘油三酯CrC)277mmol／L。诊断为高脂血症。 予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方：柴胡、黄芩、枳实、川厚朴、制半夏各10克，白芍15克，生大黄6克，生姜3片，红枣6粒。服药1周后复诊，自感全身轻松，药后大便变稀，1日2次。原方去川厚朴，柴胡改为12克，黄芩改为12克，再服7剂。1周后盗汗已止，体重未再上升。原方再服2周，体重降为65公斤。血液生化检查：TC43]mmol／L，TGll3mmol／L,脂浊度(—)，各项指标全部正常。 点评：大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》，是和解少阳、内泻热结之剂。运用本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病，但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果，其中的道理是值得我们深思的。黄老认为，之所以3例不同的疾病用之均有效，其本质在于病不同但证相同。黄老研究经方，十分重视药证和方证的辨识。他认为，药证与方证是临床处方遣药的指征和证据，临床疗效的有无，往往取决于药证方证是否相应。他强调，有是证用是药，有是证用是方，这是中医辨证论治的基本精神。也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄老认为，只要出现以下指征即可用大柴胡汤：患者体质比较壮实，营养状况良好，肌肉坚紧；胁腹部满痛，按之充实、有压痛感或不适感；舌苔黄白且比较干燥；有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1形似颈椎病却不以活血通络之剂，而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点，再结合其它兼症、既往史，故予以大柴胡汤；病例2虽有心悸失眠，似当用养心安神之法，但有上腹部按之满痛，再加上有胆病史，用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效；病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征，而使用大柴胡汤，虽不用楂、曲等消食导滞之品，其血脂却下降很明显。黄老用大柴胡汤的特点是药物加减不多，但有时也随证加减，如厚朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘，故加厚朴；心中烦和心下痞并见加黄连，但舌象很重要，可见舌质坚色暗红、舌苔黄腻而厚；见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草，因其助湿壅气，多食令人中满。至于大黄，以大便干燥秘结，2-3日1次的便秘患者方可用之。 |
