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现今雾霾天气发生频繁, 给气候、环境、经济等方面造成负面影响的同时, 也给人体健康带来极大的危害。有研究显示, 雾霾可造成多种呼吸系统疾病的发生, 其中雾霾性肺损伤发生比例也随雾霾严重程度而增加, 为此国医大师邓铁涛教授 (以下尊称邓老) 根据古今雾霾特点及长期临床经验, 总结雾霾的致病特点, 并对雾霾性肺损伤进行病因病机探究, 且邓老在自己百岁之际献出治疗雾霾性肺损伤的特色处方——邓氏清霾汤。笔者现将邓老治疗经验及邓氏清霾汤源流梳理如下。
邓老对雾霾致病特点的探究
雾霾, 是雾和霾的组合词。雾霾常见于城市。中国不少地区将雾并入霾一起作为灾害天气现象进行预警预报, 统称为“雾霾天气”。雾其实是一种无毒无害的自然现象, 而霾的形成主要是空气中悬浮的大量微粒和气象条件共同作用的结果[1]。雾霾中大量存在且导致天气污染的罪魁祸首为可吸入颗粒物 (particulate matter, PM) , 其中直径<2.5μm的颗粒物 (PM2.5) 会通过呼吸进入肺部最深处, 所以, 从人类健康讲是最受关注的颗粒物种类。
1.雾霾为邪毒, 损伤机体
PM2.5主要来源包括由扬尘、火山灰等自然源及汽车尾气、化工燃料等人为源。其化学成分多达上千种, 其中, 铅、铜等重金属可诱发炎症;颗粒物可刺激呼吸道诱发哮喘等疾病;病毒细菌可降低呼吸道的免疫功能等[2], 严重危害人体健康。《史记·淮南衡山列传》曰:“且淮南王为人刚, 今暴摧折之, 臣思卒逢雾露病死”;《史记·平津候主父列传》之中就有“君不幸罹霜露之病”, 可见古代人们已经了解雾及雾霾能够致病的情况。
基于对古文的记载描述和其特点的归纳, 邓老认为霾可通过肺及皮毛侵入机体, 多首先犯肺, 故其是一种特殊的外感邪气。传统意义的外感邪气为六淫, 霾与六淫都有着时间和空间的变化规律, 受四季更迭、天气变化的影响, 是一种难以趋避的邪气。又因雾霾为有形之邪, 它既可以感而即发又可伏而后发;既可直中脏腑, 损伤脉络, 又可依附他邪, 集聚成毒, 符合毒邪的致病特征, 故综上邓老将雾霾归结为邪毒。
2.雾霾性轻扬, 易袭肺脏
PM2.5由于其粒径小, 质量低, 易于长时间悬浮于空气当中且流动距离远, 加之比表面积大, 极易于富集空气中的有毒有害物质[3], 随着人类呼吸进入鼻腔, 粘附与气道及肺泡。这一特点在古文中也有描述, 《素问·四气调神大论篇》言:“天明则日月不明, 邪害空窍, 阳气者闭塞, 地气者冒名……恶气不发, 白露不下, 则菀槁不荣”。
邓老认为, 肺脏在五脏六腑之中位居最高, 有“华盖”之称, 经由口鼻等器官与外界环境相通, 可以保护诸脏、抵御外邪, 故外感邪气首先侵袭肺脏, 且肺为娇脏, 不耐外邪侵袭。雾霾质轻, 易宣散, 此种邪毒弥漫户外, 从口鼻而入, 熏袭肺脏, 易致肺气失宣, 气机失调, 出现咳嗽、咳痰等现象, 且难以趋避, 本为大害。
3.雾霾性湿浊, 易酿痰瘀
雾霾是由大量悬浮在近地面空气中的微小水滴夹杂灰尘、病菌和有机碳氢化合物等组成的气溶胶系统。其出现时空气中的相对湿度在80%～90%之间[4]。古文中的记载与其相印证, 在《尔雅·释天》给出了霾的定义, 即“风而雨土为霾”;《类经图翼·内景赋》云:“上焦如雾兮, 霭氤氲之天气”。张景岳云:“湿为之病, 有出于天气者, 雨雾之属是也, 多伤人脏气”;叶天士曰:“伤于湿者, 或从上, 或从下, 或遍体皆受”。
因此, 邓老提出雾霾属于湿浊有质之阴邪, 湿邪弥漫于空中, 笼罩大地, 人之周身包裹于其中, 耳鼻肌肤直接与其相触, 进而遍体皆可受其侵害。雾霾为外湿犯肺, 肺失宣降, 气机阻滞, 导致气不化津, 外湿不化, 津液输布不利, 反生内湿, 湿浊泛溢, 聚而成痰, 痰饮日盛。肺感受湿邪, 随肺之宣发, 上升头目蒙蔽清阳, 肺之肃降, 阻滞中焦, 子病及母, 困伐脾胃, 加重痰瘀。又观《证治汇补》云:“人之气道, 贵乎清顺, 则津液流通, 何痰之有”, 雾霾之中微粒在肺内沉积日久, 阻滞气道, 壅遏气机, 津液不通, 内生痰饮。因而邓老强调雾霾性湿浊, 易酿痰瘀。
4.雾霾入体易从热化
邓老认为, 雾霾入体易热化。从病因讲雾霾中含有多种有害物质, 质轻扬, 为邪毒, 经口鼻入肺后, 在肺部深处停留而不易排出, 长期停聚影响肺宣发肃降功能, 阻滞气机, 气机郁闭, 日久而化热;雾霾天气多发生于秋冬两季, 空气多干燥, 且其中含有大量颗粒物, 属于金石之气, 故其性干燥, 肺喜润而恶燥, 燥易伤肺, 燥为阳邪, 入体之后化火伤津, 损伤肺脏;雾霾夹湿, 为湿浊阴邪, 湿性黏滞, 入肺后黏附于肺络, 湿久不解可蕴而化热。
从病理产物讲, 雾霾本身具有毒性, 可以直中肺脏深处, 在肺部累积日久, 毒性增强, 附着于肺部不易排出, 化火伤津, 又能阻遏气机, 肺部化气, 津液不行, 内生痰湿, 痰湿受体内阳气蒸灼化火化热, 进一步炼液为痰阻滞气机, “气为血之帅, 血为气之母”, 气机不畅, 血脉不通, 渐生血瘀。至此, 毒、痰、瘀三大病理产物相互搏击, 日久均化热化火, 故雾霾入体易化热。
5.雾霾致虚, 损伤正气
肺泡巨噬细胞是呼吸系统固有免疫应答的主要细胞, 在免疫防御中发挥着重要作用, 雾霾中的细颗粒物进入呼吸系统需要依靠肺泡巨噬细胞清清除。研究发现, PM2.5超过一定浓度时, 可引起吞噬功能下降, 从而导致呼吸系统的防御功能大大降低[5]。同样中医学认为“正气存内, 邪不可干……邪之所凑, 其气必虚”。《灵枢·百病始生》言:“风雨寒热不得虚, 邪不能独伤人”。
邓老认为雾霾蒙蔽清气, 外袭人体, 虚人易受之, 轻则为损, 重则为病。为损时, 虽无临床症状, 但正气渐伤, 病可伏而后发, 而雾霾浸淫日久, 侵袭机体, 正气被损, 使虚人益虚, 迁延难愈。为重时, 感而发病, 可单独发病, 也可诱发旧疾, 通常病情严重, 甚至无药可救。故正气不足是雾霾致病的根源, 同时随着病情进展, 雾霾进一步损害人体正气。
邓老对雾霾性肺损伤的特色诊疗
1.病因与发病
中医认为, 肺主气司呼吸, 开窍于鼻, 为华盖, 为娇脏, 因而如叶天士所述:“大凡吸入之邪, 首犯于肺”。急性肺损伤为中医肺系疾病的一种, 其发病多因外邪 (如外伤、邪毒、六淫、疠气等) 所致。雾霾所致急性肺损伤的产生是由于吸入自然界中具有轻扬、黏滞性质的雾霾邪气引起, 属于感受邪毒而发病。
2.基本病机
雾霾邪气从口鼻进入肺脏, 极易导致肺部疾病的发生, 损害肺脏。其基本病机为邪盛和正虚两个方面。
邪气盛:雾霾成分多样, 性质复杂, 其中夹杂湿气污浊和金石之气, 其性黏滞、秽浊、干燥。肺主气, 司呼吸, 雾霾吸入肺部易长时间停聚于肺内, 壅遏于肺, 导致肺气功能失常而发病。肺具有宣发和肃降功能, 邪毒阻滞于肺使得肺气失宣, 从而出现咳嗽、胸满症状, 肺失肃降引起肺气上逆, 出现呼吸不利、喘促症状;肺为水之上源, 通调水道功能失常, 可以导致水液停滞, 不能“水津四布”, 津聚为痰, 痰贮于肺, 肺气不清, 气机不利, 可见喘息不得平卧;痰阻气机日久, 加之雾霾中含有金石之物品化热煎灼痰液, 最终痰瘀胶结难解, 加重咳喘之患;肺主治节, 朝百脉, 且气为血之帅, 血为气之母, 痰浊壅肺, 气机不利, 导致气滞血瘀, 血脉瘀阻, 日久化生血毒、瘀毒, 毒伤于肺, 极易出现大量咳血、胸痛、高热抽搐、烦躁等症状。
正气衰:《黄帝内经》指出:“正气存内, 邪不可干……邪之所凑, 其气必虚”, 虚人易外感, 咳嗽日久, 导致肺气虚, 肺主皮毛功能下降, 腠理开阖失司, 卫外不固, 雾霾邪毒便可趁虚而入于肺脏, 愈加重病疾, 恶性循环;若雾霾邪毒较剧, 潜入常人肺脏后, 直接消耗正气, 降低正气抗邪能力, 久则影响气血, 内舍脏腑。
邓老对雾霾性肺损伤的治疗
雾霾做为邪毒, 具有兼夹性、秽浊性、复杂性和多样性的特点, 所致疾病的变化也具有长期性、复杂性, 邓老针对本病提出治疗应遵循“扶正为本、祛邪为要”的原则, 采用预防方法和治疗方法相结合。
1.预防方法
《黄帝内经》云:“虚邪贼风, 避之有时……精神内首, 病安从来”、“上古之人, 其知道者, 法于阴阳……故能形与神俱”。随着当前雾霾形式的不断严峻, 雾霾引起的肺损伤发病率不断升高, 邓老认为本病应坚持“预防为主, 防大于治”, 充分发挥中医治未病的特色。核心为趋避雾霾, 扶正为本。可采取以下方式:第一, 采用情志疗法, 避免情志刺激, 利用中医以情胜情法;第二, 通过饮食疗法达到调养心神、扶助正气的作用, 平时可服用药膳及膏方;第三, 利用气功疗法调和阴阳平和、调和脏腑功能, 常用的气功疗法包括太极拳、八段锦和五禽戏;第四, 利用穴位贴敷、推拿等中医传统物理疗法保持“阴平阳秘, 精神乃治”、“正气存内, 邪不可干”的健康状态。
2.治疗方法
邓老根据归纳的雾霾致病特点及雾霾性肺损伤病因病机, 提出本病治法为“清热解毒, 祛瘀化痰”, 为此自拟邓氏清霾汤 (枇杷叶30g, 冬桑叶30g, 五爪龙30g, 桃仁12g, 冬瓜仁30g, 薏苡仁30g, 地龙20g, 苇茎20g, 沙牛5g) 治疗本病。
2.1清热解毒、祛瘀化痰
雾霾为邪毒致病, 进入肺部沉积于肺络, 阻遏气机, 气能化津行血, 气机不畅血饮内停, 瘀而为滞, 痰瘀互结, 日久化热, 热灼津液, 炼液为痰, 最后毒、火、痰、瘀四大病理产物相互搏结, 加重病情。现代研究认为, 雾霾引起的急性肺损伤是细颗粒物破坏肺组织及影响免疫系统, 肺内大量巨噬细胞和中性粒细胞聚集并活化, 释放大量炎性反应介质, 在中医中是热毒壅滞于肺的表现;热毒灼伤气津, 煎熬血液, 则见肺血管内皮细胞受损, 肺微血管内血栓形成, 造成肺循环障碍, 肺出血, 肺间质瘀血;血瘀则水停, 肺血管内皮细胞损伤, 微血管通透性增强, 肺泡屏障功能受损, 肺间质水肿及肺泡内液体潴留导致浸润性肺水肿[6];瘀血、水邪阻滞气机, 导致肺气不利, 肺失宣降, 可见肺泡萎缩及代偿性肺气肿等, 导致喘促、呼吸困难。综上可见, 清热解毒、祛瘀化痰可以治疗雾霾性肺损伤及其症状。
2.2邓氏清霾汤方义
本方是由千金苇茎汤加减而成, 组成药物为枇杷叶、冬桑叶、五爪龙、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、地龙、苇茎和沙牛。苇茎汤出自于《备急千金药方》, 由苇茎、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁组成, 具有清肺化痰、逐瘀排脓之功效。为治疗肺痈名方, 临床上常用于治疗肺脓肿、肺损伤、肺炎及支气管等。本方君药为岭南特色药材五爪龙, 《泉州本草》中记载其性味甘、寒, 具有清热解毒、治疗肺热咳嗽之功效, 现代药物研究显示, 五爪龙对金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等多种革兰氏阳性菌有明显的抑制作用;方中苇茎性味甘寒, 入肺清热利水;薏苡仁甘淡微寒, 清热利湿, 化痰排脓;冬瓜仁性味甘寒, 可祛痰浊浓血;桃仁甘苦而平, 可润肺, 逐瘀行滞。上述四药合用可清肺热, 化痰热, 除瘀结, 共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功效。枇杷叶在《滇南本草》中记载其性微寒, 味苦辛, 有镇咳、祛痰、平喘作用, 本病湿浊于肺, 肺肃降而下行于脾胃, 枇杷叶同时可祛湿和胃止呕。雾霾性燥而伤肺, 故取用冬桑叶清热润燥之性, 其性寒, 味甘苦, 寒清泄热, 甘寒益阴, 凉润肺燥, 可用于燥热伤肺、干咳少痰;全方中运用地龙和沙牛为点睛之作, 首先地龙咸寒, 对肺热咳喘具有明显治疗作用;沙牛辛、咸、温, 共用清热、解毒、散结之功效, 此二者相须为用, 共除雾霾之毒及其所郁之热。其二, 两者均为动物药材, 沙牛平素生活于沙土之中, 其生命力顽强, 通常不吃不喝可以活一年, 常会裹一个沙球把自己包围住, 在里面化蛹;地龙即蚯蚓, 生活在土壤中, 通常以有机物垃圾为食, 连同泥土一同吞入。地龙和沙牛均喜沙土环境, 依靠食用沙土为生, 而雾霾之中多包含扬尘、沙土等细颗粒物, 邓老认为二者用药可取其性来清除吸入肺中之微粒, 此为取类比象之妙用。纵观全方, 君药五爪龙、地龙及沙牛均有解毒之效, 可解雾霾之邪毒;枇杷叶、薏苡仁、苇茎可清雾霾沉积于肺所致痰瘀互结化热之火毒热邪;冬瓜仁、薏苡仁不仅可清肺热, 同时可清雾霾之湿性;桃仁、苇茎祛瘀排脓;最终桑叶润肺不使得雾霾之毒性及病理产物火热之邪伤肺。全方结构合理, 配伍得当, 具有清热解毒、祛瘀化痰之功效。
2.3临证加减
急性期:症见高热、烦躁加入麻黄、甘草、石膏、生地黄、知母等;症见呼吸困难、喘脱加入杏仁、炙麻黄、生姜等;症见狂躁、口干咽痛、谵语神昏加入黄芩、黄连、犀角、连翘、栀子、竹叶等;症见口唇发绀、哮鸣音加入芒硝、甘遂、丹参、当归等。
案例举隅
患者某, 男, 35岁, 因出差前往河北省邢台市1月余返回广州第2日, 出现咳嗽、咳痰、气喘、口咽干燥、胸闷, 并呈进行性加重, 于症状出现后第5天, 即2017年1月15日前来广州中医药第一附属医院呼吸科就诊并收入院治疗, 询问其诱因, 否认感冒, 询问其病史, 否认哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺损伤等相关病史, 自服头孢类抗生素及化痰药物均无明显症状改善。就诊前5h突发呼吸困难、心悸、喘促、喉中痰鸣, 烦躁不安, 遍体大汗淋漓。入院查体:体温:39℃, 血压:100/55mmHg, 呼吸频率:34次/min, 心率:130次/min, PaO2:54mmHg, PaO2/FiO2:240mmHg, 微量元素检查示:Pb:118μg/L, Cu:45.8μmol/L;双肺可闻及湿啰音及明显痰鸣音, X线检测显示双肺弥漫浸润性阴影, 舌质红, 舌苔厚腻, 脉滑数有力。西医诊断:急性肺损伤, 入院1～3d予大量抗感染、解痉平喘、止咳化痰及清热解毒药物未见明显好转。第4天张伟教授根据四诊合参确诊为暴喘, 辨证热毒痰瘀壅塞证, 选用邓氏清霾汤加减:枇杷叶30g, 苇茎20g, 五爪龙30g, 桑叶30g, 地龙20g, 沙牛5g, 桃仁12g, 冬瓜仁30g, 石膏30g, 麻黄15g, 黄芩15g, 浙贝母20g, 生地黄10g, 石菖蒲10g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚分服。2剂药后身热渐退, 汗出减少, 胸闷喘促明显好转。继服3剂, 痰鸣音减轻, 咳喘明显好转, 发热好转。此时去掉石膏、生地黄、石菖蒲、浙贝母改用量为10g, 继续服药3周后, 病愈出院。
按:此患者为典型雾霾性肺损伤, 根据其临床表现, 结合中医四诊合参, 中医诊断为暴喘, 热毒痰瘀壅塞证, 选用邓氏清霾汤原方, 因其高热, 在方中加入石膏、麻黄两味中药, 清热宣肺平喘;X线显示大量炎性渗出, 选用黄芩清热燥湿, 泻火解毒;症见烦躁不安, 加入石菖蒲化痰醒神开窍;患者痰浊壅盛, 选用浙贝母清热化痰解毒。全方清热解毒为主, 并佐宣肺利水, 活血化瘀, 使病势急减, 病程缩短。
小结
邓铁涛教授认为雾霾为邪毒, 具有湿性、燥性、热性之特点, 根据其性提出雾霾性肺损伤本质是由毒、热、痰、瘀互结于肺部所产生, 故按照清热解毒、化痰祛瘀治法创出邓氏清霾汤, 体现了其总结探究的深刻, 治疗风格的独特, 并在取得满意临床效果的同时, 也为中医药治疗雾霾性肺损伤提供了理论依据和全新思路。
参考文献
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[2]王云锋, 娄云, 李国君, 等.大气细颗粒物的毒性效应及其机制研究进展.毒理学杂志, 2016, 30 (1) :69-72
[3]程丑夫.雾霾的中医认识与防治思路.湖南中医药大学学报, 2014, 34 (5) :1-4
[4]丁一汇, 柳艳菊.近50年我国雾和霾的长期变化特征及其与大气湿度的关系.中国科学:地球科学, 2014, 44 (1) :37-48
[5]田燕歌, 李亚, 李建生, 等.PM2.5影响呼吸系统疾病的机制探讨.中医学报, 2014, 29 (12) :1721-1723
[6]杨英伟.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征中医病因病机及辨证分型的研究进展.辽宁中医杂志, 2014, 40 (9) :1937-1939
来源：中华中医药杂志 作者：周游 张伟
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