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李燕宁教授治疗儿科疾病，疗效显著，本文总结了李燕宁教授基于古人治疗小儿哮喘的方法、结合自己临床经验而归纳出治疗哮喘的七个特色，对临床应用具有较好的指导价值。
李燕宁教授在总结古人对于小儿哮喘治疗特点的基础上，结合自身临床经验，归纳出“哮因痰成，发必达痰；哮时气壅，务以清肃；哮有夙根，治当培元；哮发突然，不忘平喘；哮久多郁，酌情疏肝；久哮多瘀，也须活血；哮为顽疾，多法合参”七条治疗特点。
哮喘是小儿常见肺系疾病，是一种反复发作的哮鸣气喘疾患，临床以发作时喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。本病包括西医学所称喘息性支气管炎、婴幼儿哮喘、儿童哮喘等，发病率有增加的趋势，如治疗不当，长时间反复发作，会影响肺的功能，造成喘息持续，难以缓解，甚至终生不能控制或危及生命，给患儿及其家庭带来沉重负担，因此哮喘的治疗及调护应遵循及时适当规范的原则。李燕宁教授长期从事小儿呼吸系统疾病的研究，对小儿哮喘的治疗有独到见解，现就其治疗小儿哮喘的特点分析如下。
1 哮因痰成，发必达痰
《症因脉治·哮病》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，或外有时令之风束其肌表，则哮喘之症作矣。”哮喘的病理因素以痰为主。哮喘的发作期以邪实为要，可见患儿气喘咳嗽，喉间痰吼哮鸣，痰常作为有形可见的病理产物而存在于各种证型之中，且临床常根据痰之色、质、量作为辨证的参考依据；迁延期风痰内着留而不解，咳喘减而未平，常见气喘、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，痰既为致病因素又为病理产物，在迁延期发挥重要作用；缓解期以正虚为主，肺气虚弱则停湿生痰，痰浊上贮，呼吸不利，常表现为哮喘时发时止，反复不已。因此无论在发作期还是迁延期乃至缓解期，痰作为核心因素贯穿哮喘病理过程的始终。 痰为水液代谢障碍的产物，其产生责之于肺脾肾三脏功能不足。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺主行水，对体内津液的输布、运行及排泄有疏通调节作用，小儿肺脏娇嫩，卫外不固，外邪犯肺或肺气虚弱，肺之宣发肃降功能失调，则布散津液失职，聚而生痰。脾主运化水谷及水液，为水液升降输布之枢纽，小儿脾常不足，加之饮食不知自节，更易损伤脾胃，脾虚不运则生湿酿痰。肾者水脏，主津液，肾之精气的蒸腾气化主宰水液代谢，小儿肾常虚，肾气不足，不能温煦蒸化水液，则水湿上泛为痰。 伏痰是哮喘发作的内因，因此对于哮喘的治疗，祛除痰邪尤为重要。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”《丹溪心法·哮喘》云：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”在对痰的治疗上，应谨遵调畅气机、健脾燥湿的特点，辨证论治。痰为阴邪，得温则宣化，因此在治疗痰饮时应适当选用气味轻薄升散温和之品，以使阳气振奋，气机通畅，肺脾肾三脏功能恢复，杜绝生痰之源，则可使饮布痰消。
2 哮时气壅，务以清肃
《素问·脏气法时论》云：“肺苦气上逆。”哮喘的发生与各种病理因素导致的痰阻气道，肺气上逆有关。肺主宣发肃降，肺之宣发与肃降功能失职均可引起咳嗽，而哮喘尤与肺气壅滞不降密切相关。肺居胸中，以清肃下降为顺，肺中的痰浊异物有赖于肺之清肃而得以清除。若肺气虚损，或肾失摄纳，而致肺失肃降，则不仅其清除呼吸道痰浊异物之功能减弱，且因不能将上焦津液布散至中下二焦，津聚成痰，而见咳嗽喘促、喉间痰鸣等。临床上运用宣肺散郁调水道与降肺化痰通水道的方法治疗津液病变的疗效明显。《丹溪心法·喘论》提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的哮喘治疗原则。哮喘因伏痰触遇诱因而发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻于气道，肺失宣降，常表现为喘促气急，咳嗽痰多，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，一派肺气壅逆之象，故而治疗哮喘时应注重顺应肺之肃降功能，散邪、祛痰、降气，使肺气得以清肃，气机畅达，则哮喘可平。哮喘缓解期咳喘已平，但病程日久，肺失卫外，脾失运化，肾失摄纳，痰饮留伏，加之哮喘反复发作，肺之宣降失权，气壅于肺，而致胸膈满闷，气息短促，稍有调护不当，遭遇贼风邪气或内伤饮食，便易复发，故而在调补肺脾肾三脏的同时，也应酌情选用降气之品，如苦杏仁、苏子、枇杷叶、前胡、白前、白果等品，使壅塞之肺气得以肃降。
3 哮有夙根，治当培元
《景岳全书·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发，名哮喘。”《保婴撮要·作喘》曰：“喘急之证，多因脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘，真气虚而邪气实者为多。”可见哮喘的内因责之于伏痰，与肺脾肾三脏功能不足有关。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，易感外邪，肺为娇脏，不耐寒热，邪气犯肺，肺之宣发肃降失职，水液输布障碍，易于凝液为痰。小儿脾常虚，加之饮食不知自节，易致脾气受损，运化水谷精微失司，则酿湿生痰，上贮于肺。小儿肾常不足，肾气虚则不能蒸化水液，水湿上泛为痰；肾阴虚则炼津为痰。若外感风寒或风热之邪，或吸入花粉异味，或饮食不当，则易触动伏痰，壅阻肺气，导致哮喘急性发作。哮喘反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则肺虚不能主气，气不化津，痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而易受外邪侵袭诱发；脾虚不能运化水谷精微，积湿生痰，上干于肺，而致肺气升降失司；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，而致肺气出纳失职，故可见缓解期短气，疲乏，常有轻度哮证，每遇诱发因素则喘促复现，持续不解，因此调治哮喘应从肺脾肾三脏着手，使肺气充盛，脾气健运，肾之阴阳平衡，则内伏之痰饮可消，哮喘之夙根得除，而哮喘之发作可平，偏于肺脾气虚者，宜健脾益气、培土生金，常用人参五味子汤；偏于脾肾阳虚者，宜补肾固本，常用金匮肾气丸。 4 哮发突然，不忘平喘 《外台秘要·久咳坐卧不得方》曰：“久患气嗽，发时奔喘，坐卧不得，并喉里呀声，气欲绝。”哮喘常在感受外邪或接触异物异味等情况下突然被诱发，在急性发作期临床可见患儿喘促倚息不得卧，肺金清肃之令不能下行，表现为病急标实之象，若不迅速决断，降气平喘，则可因肺肾两虚而又痰浊壅盛，不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，心阳受累，本虚邪实而发生喘脱之象。故治疗当攻邪以治其标，以治肺为主，旨在降逆平喘，以迅速恢复肺之肃降功能，防止疾病过程中阴阳离绝，出现喘脱危候。临床可选用地龙、桑白皮、葶苈子、白果、钩藤等药物，并根据不同病情随证配伍。由于痰饮内伏，气机壅滞，稍有调护失宜则易触发哮喘，因此在哮喘的迁延期及缓解期，调治肺脾肾三脏以培其元的同时也应适当选用平喘药物，以防止哮喘突然发作。
5 哮久多郁，酌情疏肝
《灵枢·经脉》云：“足厥阴肝经……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”肝与肺经脉相连，且均与气血运行密切相关，因而在生理病理上有紧密联系。秦伯未先生指出：“治肺止咳，佐以调肝。”《医学入门·喘》云：“惊扰气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘。”哮喘反复发作，患儿肺之宣发肃降功能失司，气机不畅，加之哮喘发作时喘憋气促易使小儿情绪紧张，或家长过度焦虑令患儿承受精神上的压力，导致肝气郁结，失于调达。肝气郁滞，津液失布，内生痰浊，肝木横克脾土，脾虚失运，聚湿成痰；忧思郁怒，肝气郁结，或肺阴亏虚，肝火上炎犯肺，肺失清肃，或木火刑金，木叩金鸣而诱发咳喘；肝主疏泄，肝气条达，则气机通畅，肺气也能宣肃得宜，若风邪袭肺、肺气郁滞、肝失疏泄、气机郁滞，反过来又会影响肺气宣降，形成肝郁气逆，临床常见刺激性、痉挛性咳嗽。调畅情志防治心理因素所诱发的哮喘方面具有极大的优势与潜力，调肝理肺法的运用对哮喘症状的减轻、体征的缓解、加速疾病的治愈、减少复发等方面都具有重要的意义。治疗哮喘时，应酌情选用疏肝理气药，如柴胡、蝉蜕、钩藤、青黛、郁金、川楝子等，意在使肝气得疏，恢复一身之气的正常升降出入，从而使痰饮得消，肺气得降，咳喘自止。 6 久哮多瘀，也须活血 《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”久病多虚，哮喘患儿肺脾肾三脏功能本不足，喘促日久，耗气伤津，进一步加重脏腑损伤，使气血阴阳亏虚，无力鼓动血运，滞而为瘀。因此哮喘患儿多伴见口唇紫绀，重者面色青滞，舌质紫黯，表明哮喘与络脉瘀痹有关。
哮喘的病理因素以伏痰为主，而痰饮的产生与气血失调密切相关。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“血不利则为水。”水为血之体，二者并行而不悖，机体通过脉管内外水液的交换而发挥血奉养全身之功能，因此血行不利，则水液运行代谢失常，从而产生痰饮水湿，瘀血是哮喘迁延不愈的重要因素，痰瘀互结导致哮喘反复发作。
哮喘的发生每由外因触动伏痰，痰阻气道，肺之络脉瘀闭而成。肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，为气血交会之所。气为血之帅，血液在脉中运行有赖于气之推动作用，气行则血行，气滞则血瘀。哮喘反复发作，肺之宣肃失职，气机不利，不能贯心脉而行血，易致脉络瘀阻，瘀血产生，津液难行，聚而为痰；血为气之母，血能载气，又能养气，气依附于血中，有赖于血的运载而周行全身，且气的充盛及功能发挥依赖于血的濡养，哮喘易致机体瘀血产生，而体内瘀血的产生又会进一步加重气滞，气滞则津停，最终形成气滞、血瘀、痰凝互为因果之恶性循环，使哮喘迁延难愈。因此，在治疗哮喘时，也须适当选用活血药物，使瘀血得去，新血得生，痰饮得消，气机得畅。由于哮喘患儿痰瘀相伴为患，因此在治疗时应兼顾合治，分消其势，同时注意二者的主次关系，辨证施治。《景岳全书·喘促》云：“攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火，然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者。”小儿脏气清灵，加之哮喘患儿脏腑功能不足，故而用药不可过于峻烈，以免耗伤正气，变生坏病，在加用活血药的同时，注意调补固护五脏，使正气得复，气行则血行，瘀去则痰散。
7 哮为顽疾，多法合参 哮喘常反复发作，难以迅速根治，因而在治疗时应多法合参，中西医结合，根据患儿的情况制定规范的治疗方案，以控制哮喘发作，缓解临床症状，减轻患儿及其家长的负担。 西医的多种辅助检查手段如肺功能、皮肤试验、血清特异性IgE测定、血气分析等对哮喘患儿疾病的诊断、病情的判断及治疗具有重要意义，因此对于哮喘患儿在四诊合参的基础上，应适当选择相应的西医辅助检查手段以协助诊疗。 哮喘的治疗应遵循长期、持续、规范和个体化的原则。在发作期应快速缓解症状，抗炎、解痉、平喘，可选用糖皮质激素、肥大细胞膜稳定剂、白三烯受体拮抗剂、β2受体激动剂、氨茶碱、抗胆碱类药物及免疫调节剂等进行治疗。对轻、中度患者，在应用西医规范治疗的同时，配合中医药辨证施治，可达到增强疗效及减少不良反应的目的。重度或哮喘持续状态表现为患儿在经合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。此时患儿喘促难解，多合并酸碱平衡紊乱，加之有的患儿难以灌服中药，因而此期应以西医急救治疗为主，予以氧疗、β2受体激动剂、全身应用糖皮质激素等，同时可配合回阳固脱、益气平喘的中药进行治疗。若病情仍继续恶化，则应及时给予辅助机械通气治疗。缓解期，应对每个患儿根据临床表现和相关检查进行病情评估，根据病情严重程度确定治疗方案，坚持长期抗炎治疗，降低气道高反应性，防止气道重塑，避免触发因素，并于治疗1～3个月进行方案审核，逐步降级或升级治疗。同时采用中医补肺固表、健脾化痰、补肾固本的内治法，配合无创而易于操作的贴敷、推拿、按摩等中医外治法，内外合治以达到调整患儿的全身气血，迅速控制症状，防治哮喘复发的目的。
此外，在药物治疗的同时应详细交待家长患儿的生活饮食注意事项，重视预防，注意气候影响，适当增减衣物，防止外邪诱发；避免接触刺激性气体、灰尘；饮食忌生冷、肥腻、辛辣等物，以杜生痰之源；防止过度疲劳和情志刺激；帮助患儿树立战胜疾病的信心，从而使哮喘的治疗取得良效。
综上所述，其认为哮喘发生与夙痰伏肺，肺、脾、肾三脏功能失调相关，治当培元以固本，消除痰饮之夙根，也应酌情疏肝，并辅以理气活血。 |
