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田立俊 1 ， 仲爱芹 1 ， 王爱迪 1 ， 谢盈彧 1 ， 张军平 2 ( 1． 天津中医药大学; 2． 天津中医药大学第一附属医院)
摘 要: 动脉粥样硬化( Atherosclerosis， AS) 与心脾肾功能失调密切相关， 心脾肾三脏在生理上联系成一个系 统， 并在此基础上通过痰浊、 瘀血在病理上相互影响， 基于整体观提出 “心 － 脾 － 肾三脏一体” 的观点。AS 根本 病机为 “脾肾亏虚， 痰瘀互结” ， 故采用 “益肾健脾， 软坚散结” 法治疗 AS。
关键词: 动脉粥样硬化; 心 － 脾 － 肾三脏一体; 辨证论治
动脉粥样硬化( Atherosclerosis， AS) 是众多心脑血管疾 病的始动环节和病理基础， 其发病率与死亡率逐年增加， 严 重危害人类健康。AS 归属于中医学“胸痹 ” 、 “痰浊 ” 、 “眩 晕 ” 、 “中风” 等病症范畴。其病因涉及年老体虚、 饮食不 节、 情志失调、 劳倦内伤等。其病机为本虚标实， 本虚为脏 腑气血阴阳亏虚; 标实为气滞、 瘀血、 痰浊、 寒凝为患。对于 AS 的治疗， 各医家或从脾胃论治， 或从肾论治， 或针对痰瘀 论治。基于整体观和辨证论治， 笔者试从“心 － 脾 － 肾三 脏一体” 的角度论治 AS。
1 “心 －脾 －肾三脏一体” 的理论依据
1．1 心脾相关 脾为后天之本， 脾胃有病， 可累及诸脏， 特 别是心脾之间关系极为密切 。《灵枢·经脉》 曰 : “脾， 足太 阴之脉……其支者， 复从胃， 别上膈， 注心中 ” 。《素问·平 人气象论》 云 : “胃之大络， 名曰虚里， 贯膈络肺， 出于左乳 下， 其动应衣， 脉宗气也” 。可见， 脾胃通过经脉与心互联。 论五行， 心属火， 脾属土， 心为脾之母， 生理情况下心阳能温 煦脾土， 助脾运化， 病理情况下心病可以传脾胃， 脾胃病变 亦可传心 ［1 ］ 。《灵枢·决气》 云 : “中焦受气取汁， 变化而 赤， 是谓血” ， 表达了心与脾之间在气血生成方面相辅相成 的关系 。《灵枢·营卫生会》 亦云: 营气“从脾注心中” ， 说 明了心中气血之盈亏， 实由脾之盛衰来决定， 脾胃失调可影 响心脏， 导致心脏的病变。
1． 2 心肾相关 肾为先天之本， 寓元阴元阳， 为一身阴阳 之根本， 正如张景岳云 : “然命门为元气之根， 为水火之宅， 五脏之阴气非此不能济， 五脏之阳气， 非此不能发 ” 。《医 贯·玄元肤论》 曰 “五脏之真， 唯肾为根” ， 肾气充盈与否直 接关系到人体各脏腑功能的正常运行 。《素问·五脏生 成》 云 : “心之合脉也， 其荣色也， 其主肾也。 ” 心与肾同属少 阴， 经络相连， 心与肾的关系主要表现为以下几个方面: 其 一， 水火相济 。《千金要方》 云 : “夫心者， 火也; 肾者， 水也; 水火相济” 。在正常情况下， 肾水可以上济于心， 资助心阴 以涵养心阳， 使心火不亢; 心火可以下移于肾， 资助肾阳以 温肾水， 使肾水不寒。其二， 精血互化。心主血， 肾藏精， 精 血同源， 相互转化。其三， 君相安位。心为君火， 肾为相火。 君火以明， 相火以位， 君火在上， 如明照当空， 为一身之主 宰。相火在下， 系阳气之根， 为神明之基础。君火相火， 各 安其位， 则心肾上下交济 ［2 ］ 。
综上， 心主血脉， 心受肾、 脾两脏共同生化之血液， 肾阳 为一身阳气之源， 心阳本于肾阳， 心阳非此不能生， 非此不 能发。血为阴， 心血的生成， 有赖于肾阴的滋养， 心血的运 行， 得益于肾阳的激发。AS 病位虽然在心， 但心与脾肾密 切相关， 心脾肾三脏相互资生， 互相促进， 息息相关， 是从脾 肾论治 AS 的重要理论依据。
2 “心 －脾 －肾三脏一体” 与动脉粥样硬化形成
2． 1 “心主血脉” 失司是动脉粥样硬化之关键 AS 是一 种以动脉炎症性、 增生性和退行性为特征的血管病变， 主要 累及大、 中动脉， 可见 AS 的病变部位主要在血脉， 而心主 血脉， 说明心与 AS 密不可分。心主血脉， 包括主血和主脉 两方面， 脉为心之体， 血为心之用， 心与脉管相连， 血行脉 中， 血通过脉而归于心。心、 血、 脉密切相连， 构成完整的功 能系统， 以心气为动力， 以血脉为物质基础， 濡养五脏六腑、 四肢百骸， 维持人体正常的生理功能， 使“肝受血而能视， 足受血而能步， 掌受血而能握， 指受血而能摄” 。
年老体虚及素体亏虚， 先天不足等因素均可导致心主 血脉功能失调， 血脉壅塞不通， 机体失于濡养， 常见心悸、 胸 闷或疼痛、 唇舌青紫等症状， 与 AS 症状相符。心主血脉功 能失调致 AS 的机制主要表现为以下几个方面: 其一， 为心 气、 心阳不足。气为血之帅， 气行则血行， 心气、 心阳不足， 则血行无力， 导致心力、 心律、 心率异常; 其二， 心血化生乏 源， 心血不足， 脉道空虚， 血脉失养; 其三， 气虚不足以推血， 则血必有瘀， 血行不利， 血停脉中， 则阻塞脉道， 阻滞气机， 瘀滞日久渐成 AS。可见， 心主血脉功能失调是造成气滞血 瘀、 心脉痹阻、 脉道不利， 日久发展为 AS 的关键因素 ［3 －4 ］ 。
2． 2 “脾虚痰浊” 是动脉粥样硬化之基础 脾为后天之 本， 气血化生之源， 正如 《素问·经脉别论》 曰 : “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输 膀胱， 水津四布， 五经并行” 。若饮食失节， 寒温不适， 则脾 胃乃伤， 脾失健运， 水谷精微无以奉心化赤， 心血亏虚， 心失 所养， 则发为胸痹。且在 AS 早期， 患者均有神疲、 肢体倦 怠、 少气懒言、 面色萎黄等脾气虚的临床表现 ［5 ］ 。可见， 脾 虚是 AS 发生的根本原因之一。
现代人饮食不规律， 多食肥甘厚味， 脾失健运， 水谷难 以化生精微滋养血脉， 脉道失养导致痰浊、 瘀血等病理产物 的积聚， 痰瘀互结易形成粥样斑块， 临证除胸痛、 胸闷外， 尚 可见脘痞、 泛恶呕吐， 肢体酸困等症。脂质代谢紊乱是 AS 形成的主要原因之一， 现代研究表明， 痰浊症患者的血清 TC、 TG、 LDL － c 含量明显高于正常人， 这说明了血脂水平 与痰密切相关。脾为生痰之源 ， 《证治汇补》 云 : “脾虚不运 清浊， 停滞津液而为痰生 ” 。《素问·至真要大论》 言 : “诸 湿肿满， 皆属于脾” 。脾失健运， 则水谷积聚为湿而化痰， 痰湿阻滞经脉， 则血液运行涩滞或痰浊留聚血脉致血液污 秽而为瘀血， 正如 《外证医案汇编》 曰 : “流痰， ……蓄则凝 结为痰， 气渐阻， 血渐瘀， 流痰成矣” ， 说明痰浊可影响气血 运行， 致瘀血内生， 即 “痰可致瘀” 。现代研究亦表明， 痰浊 证可进一步引发血瘀证 ［6 ］ 。《血证论》 指出 : “瘀血既久， 亦 能化为痰水” ， 即 “瘀血化痰” 。表明 “瘀血” 一旦产生， 又可 痰瘀互生， 导致痰瘀互结， 使心之脉络不通， 进一步加重 AS。可见， 脾虚是气血亏虚、 痰浊内生、 痰瘀互结的基础， 是导致心失所养、 血脉不利的病理生理基础， 故曰 “脾虚痰 浊” 是 AS 形成的基础。
2． 3 “肾虚痰瘀” 是动脉粥样硬化之根本 肾为先天之 本， 肾不足， 则诸病生。正如宋陈自明云“夫人之生， 以肾 之主， 人之病， 多以肾虚所致 ” 。《内经》 亦指出 : “肾病者 ……虚则胸中痛” ， 强调肾虚是胸痹、 心痛发病的重要因 素。AS 本质是人类随增龄发生的一种不可避免的动脉管 壁退行性病理变化， 好发于中老年人， 说明 AS 与衰老有密 切关系， 而人之衰老取决于肾气的盛衰 。《内经》 曰 : “年四 十而阴气自半， 起居衰矣” 。说明肾虚与 AS 发生有着必然 的内在联系。
《景岳全书》 云 : “心本乎肾， 所以上不宁者， 未由不因 乎下; 心气虚者， 未由不因乎精。 ” 心本于肾， 肾为脉之根， 气之根。AS 其病位虽在心， 但心肾之间不仅精血同源， 而 且有着阴阳水火关系， 经脉相连， 两脏上下交济， 协同互助。 AS 患者临床症状除胸闷、 心悸外， 常有盗汗、 心烦不寐、 腰 膝酸软或畏寒肢冷、 面色苍白等肾阴、 肾阳虚衰的症候群。 肾精虚衰不能上滋心血， 则血脉失养、 心脉不通; 肾阳虚衰 不能鼓动五脏之阳， 导致心气不足， 心阳不振， 鼓动无力则 痹阻不通; 肾阴虚不能滋养五脏之阴， 致心阴内耗， 脉道失 养; 肾阳虚则脾胃化生乏力， 营血亏少， 脉道不充; 肾阳虚累 及脾阳则生痰浊， 致痰瘀互结。此外， 肾主元气 ， 《医林改 错》 曰 “元气既虚， 必不能达于脉管， 血管无气， 必停留而 瘀” ， 肾虚无力驱邪外出， 则形成瘀血。可见， 肾虚是导致 心脾亏虚、 痰瘀内生的根本原因， 故 “肾虚为本， 痰瘀同病” 是 AS 形成之根本。研究表明， 补肾活血化痰法对颈动脉 不稳定斑块具有一定的稳定作用， 同时对患者的中医证候、 血流情况、 血管的顺应性、 弹性和血脂水平有较好的改善作 用， 这可能与中药具有较好的抗衰老和抗氧化作用有 关 ［7 ］ 。 因此， AS 与心脾肾功能失调密切相关， 脾肾不足则精 不化气， 气不化精， 化源不足， 导致脏腑功能紊乱产生血瘀、 痰结等致病因素， 形成痰瘀互结之证， 导致 AS 的发生。故 AS 的根本病机为 “脾肾亏虚， 痰瘀互结” 。 3 基于 “心 －脾 －肾三脏一体” 治疗动脉粥样硬化 AS 病位在心， 其根本在脾肾虚， 其标为痰瘀 ， 《素问· 标本病传论》 曰 : “病发而有余， 本而标之， 先治其本， 后治 其标” 。国医大师阮士怡教授在治疗心血管疾病时提倡治 心不拘于心， 治病求本， 基于中医整体观， 提出“心 － 脾 － 肾三脏一体” 的观点， 治疗 AS 的关键在于对人体“心 － 脾 － 肾” 生理病理轴的合理协调。针对 AS 的根本病机 “脾肾 亏虚， 痰瘀互结” ， 阮士怡教授提出 “益肾健脾， 软坚散结” 法治疗 AS ［8 ］ 。“益肾健脾” 以提高人体的正气， 保护血管 内皮细胞不受或少受血脂侵入， 以治其本 ; “软坚散结” 以 行气化痰活血， 使已有病理变化的血管停止发展， 以治其 标 ［9 ］ 。 “益肾健脾， 软坚散结” 法将益肾健脾之药和化痰祛瘀 之品搭配使用， 具有治病求本， 标本兼治的特点， 是单用一 类药物无可比拟的。周慎斋云 “欲补心者， 须实肾， 使肾得 升; 欲补肾者须宁心， 使心得降……乃交心肾之法也。 ” 故 临证重视补肾固本， 常用益肾药物有桑寄生、 枸杞、 何首乌、 杜仲、 淫羊藿等。且在治疗中尤重补肾助阳， 强心通脉， “天之大宝， 只此一丸红日; 人之大宝， 只此一息真阳” ， 肾 阳为一身阳气之源， 心阳本于肾阳， 肾阳充足， 心阳得肾阳 之助， 则血脉通利， 饮水、 脂膏得肾阳之化， 痰浊、 瘀血自不 内生。现代药理研究表明， 补肾中药可改善脂质代谢、 调节 内分泌、 增强机体免疫力、 调节植物神经、 抑制血管平滑肌 细胞 ( VSMC) 增生 ［10 ］ 。淫羊藿能增加心脑血管血流量、 抗 衰老、 改善血液流变学， 同时可促进血管平滑肌凋亡及抗高 脂血症从而发挥抗 AS 的作用 ［11 ］ 。何首乌具有抗衰老、 降 血脂及抗 AS 的作用 ［12 ］ 。“心劳病者， 补脾以益之， 脾王则 感于心矣。 ” 明确地提出了调脾以治心的法则。故临证亦 重益气健脾， 脾胃强健则气血自出， 上充心脉， 健脾药常用 绞股蓝、 人参( 或党参) 、 白术、 茯苓、 甘草。其中绞股蓝可 调节血脂代谢， 减少主动脉病变斑块程度， 改善血液流变 学， 抑制血栓形成， 防止 AS 的发生 ［13 ］ 。人参、 茯苓、 白术 等健脾药具有扩张冠状动脉血管、 降低血脂、 增强心肌收缩 力的作用 ［14 ］ 。朱丹溪云 : “善治痰者， 不治痰而先治气， 气 顺则一身津液亦随气而顺。五脏之病， 俱能生痰……故痰 之化无不在脾， 痰之本无不在肾” 。可见 ， “益肾健脾” 不仅 可提高人体的正气， 还可净化机体的内环境， 杜绝生痰之 源 。《素问·至真要大论》 言 “坚者削之 ” 、 “结者散之” 。因 此在健脾的基础上， 常用半夏、 夏枯草、 海藻、 炙鳖甲等涤痰 软坚散结， 血瘀象明显加丹参、 当归、 川芎等活血祛瘀， 使气 行血行， 气行则滞消， 滞消则痰化， 从而消除病理产物， 使脉 道通利。现代药理研究认为， 涤痰软坚、 活血化瘀类中药可 通过降血脂、 抗氧化、 抑制血小板聚集、 改善血液流变学等 作用抗 AS ［15 －16 ］ 。现代研究亦表明， 阮士怡教授基于“益 肾健脾， 软坚散结” 法研制的补肾抗衰片可通过抗炎、 抗氧 化、 抗硝基化作用发挥抗 AS 作用 ［17 －19 ］ 。
4 小结
心脾肾三脏的功能与 AS 的发生发展密切相关， 心脾肾 三脏在生理上联系成一个系统， 通过痰浊、 瘀血在病理上相 互影响， 气滞、 血瘀、 痰浊内结， 使心之脉络不通而发本病。 AS 的病变部位在血脉， 根本在脾肾亏虚， 基于中医整体观念 和辨证论治的原则和 “心 － 脾 － 肾三脏一体” 的观点， 应采 用 “益肾健脾、 软坚散结” 法进行治疗， 益肾健脾以固本、 软 坚散结以治标， 治病求本、 标本兼治、 防治结合， 从而达到预 防 AS 发生， 延缓疾病进展， 保护重要脏器的目的。
参考文献
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