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病 例 侯某，女，80岁，退休工人，2012年12月6日初诊。 主诉：胸闷憋气，心前区疼痛，反复发作2年，加重1月余。近2年，因胸闷憋气，心前区剧痛，先后三次住院，每次住院均因情志不遂，肝气盛、过于激动所致。住院确诊为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，急性非S-T段抬高性心肌梗死；心衰Ⅲ°；陈旧性心梗；2型糖尿病；高血压病三级（极高危）；慢性胃炎。 每次治疗好转出院，医生均开服多种治疗冠心病药物，如欣康、波立维、消心痛、拜阿司匹林、非洛地平缓释片、阿托伐他汀钙片等。 但出院后仍有胸闷憋气，时而心前区疼痛发作。每日服用消心疼2~3次。夜间不服安眠药则不能入睡。脘腹胀满，伴左上攻窜感，厌油腻，恶心欲吐。口干口苦，心烦易怒，头疼头晕，食欲不振，四肢乏力，动则气短，下肢脚面浮肿，大便秘结，胃脘、食道有热灼感。 2013年1月6日B超检查：浅表性胃炎，泥沙样结石，胆囊壁增厚。化验示低蛋白血症，中度贫血。 就诊时舌质红，舌燥津乏，苔白腻微黄，脉左关弦滑，左寸沉弱，右关细弱无力，尺脉沉细。 病机：患者多次住院治疗，冠心病虽好转，但脾胃功能减退，中气不足；久病及肾，肝肾不足，肝阳偏亢，肝胃不和，胃失和降；母病及子，肝病及心，心气营虚，营卫不和，痰瘀阻络，夹杂肝胆湿热。 治则：急则治标缓则治本。治标，治宜疏泄肝胆，调和营卫，清热利湿，化瘀通络，平肝和胃。拟用柴胡桂枝汤加味。 方药：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，桂枝10克，白芍30克，生姜3片，大枣6枚，槟榔12克，枳实12克，焦三仙各15克，鸡内金20克，甘草6克。 用法：上药水煎服每日1剂，早晚分2次服。 12月16日二诊。前方服10剂，诸症均减，服药当晚，睡眠转安，未再服安眠药，也未心烦急躁。心绞痛仅发作1次。脘腹胀满，左上攻窜感缓解，头疼头晕减轻，饮食增加，厌油腻消失，仍感活动气短，脚面浮肿，小便黄少，大便秘结。血压由190/70毫米汞柱降为150/70毫米汞柱，血糖下降，空腹血糖为5.8毫摩尔/升。舌质红，苔腻转淡，口干减轻，脉左关弦转缓。说明病情好转，仍气血亏虚。 上方加：黄芪30克，西洋参10克，当归15克，熟地15克，何首乌15克，升麻6克，陈皮6克益气养血；加川芎10克，丹参15克和营活血化瘀通络，用法同上。 12月30日三诊。上方续服10剂，诸症续减。胃脘未见胀满、恶心，未感厌油腻，饮食增加，身增力气，但仍动则气短，有时喘，下肢脚面浮肿，小便量少，下肢冷凉，有时腿脚转筋。舌质淡红，苔腻转薄白，脉左寸沉弱，左关弦转缓，尺脉沉，右关细弱好转，右尺沉细。证为肾阳不足，心阳不振，心气虚衰所致。 上方西洋参改为人参12克，制附子10克，泽泻15克，红景天20克用法同上。 1月10日四诊。上方治疗10剂后，动则气短喘息基本缓解，脚面浮肿显著减轻，下肢冷凉，腿脚转筋逐渐好转，饭量继续增加，大便仍秘结。 上方白芍量增加至40克，瓜蒌20克，草决明20克以通便。 1月30日五诊。经上治疗，服药60余剂，诸症缓解，胸闷气短，心前区疼痛一直未在反复，腹胀反酸，热灼感消失,口干口苦，心烦易躁症除。舌质淡红，苔薄白，脉细缓，病情稳定。 黄芪20克，党参15克，黄精15克，丹参15克，当归15克，川芎15克，熟地15克，何首乌15克，白芍30克，桂枝10克，山药15克，山萸肉15克，茯苓20克，白术15克，山楂20克，陈皮10克，熟附子10克，干姜6克，肉桂2克，炙甘草6克。 上方取3剂，加工制胶囊，每次6粒，一日三次，饭后温水送服，以资巩固。 随访半年，病情一直稳定，未反复。 案 语 患者有高血压、冠心病、心肌梗死、糖尿病、肾病等多病缠身，数次住院治疗病情好转，尽管服用多种西药维持，但一直不能控制病情发作。笔者从肝论治，用柴胡桂枝汤加味而取效，随访半年，病情一直稳定，未再反复，值得总结。 从五行生克论治，中医认为肝属木，心属火，肝为心之母，心为肝之子。母旺子旺，母病及子，肝病影响心脏。又肝主疏泄、藏血、舍魂；心主血、藏神。若肝失疏泄，肝阳偏亢，肝郁气滞，则肝藏血功能失调，心无所主，血液运行将会受到影响，出现胸闷憋气，心悸怔忡，心区疼痛。 所以治疗从肝着手，疏泄肝胆，调和营卫，化瘀祛痰，通络止痛。肝病缓，心自安。 从病机论治，本案两年内三次住院，每次住院均因肝肾不足，肝阳偏亢，过于激动所致。肝气盛，气滞血瘀，瘀血阻络，不通则痛。西医经扩张血管，吸氧等治疗，病情好转而出院。而心肝肾脾不足是其发病之本，肝阳偏亢，肝胃不和，脾失健运，胃气上逆，营卫不调，心气不足，痰湿阻滞为发病之标。 中医认为若肝失疏泄，肝阳偏亢，母病及子，气滞血瘀，心营不足，不通则痛。心营不调，则卫也瘀滞，营卫不和，心气不足，痰瘀阻络。 从辨证方法论治，本案之所以能取得较好的治疗效果，关键在于根据脉证特点进行分析论证。《伤寒论》云：“观察脉证，知犯何逆，随证治之”。患者住院治疗好转出院后，仍有小便黄少，大便秘结，头痛头晕，胸闷憋气，胸前剧痛，纳呆食少，呃逆烧心，口干口苦，心烦易怒，失眠多梦，腰膝酸软。舌质红，舌苔中后白腻微黄，津乏舌燥，左寸关脉弦劲有力，脉形大，尺脉沉弱；右寸关尺脉细弱无力。 左寸关脉说明肝肾不足，肝阳偏亢，肝气上升，故头疼，头晕，血压升高,见高血压三级（极高危）。母病及子，肝心火盛，肝失疏泄，气郁血瘀，痰湿阻络，故心绞痛频发，最终导致心肌梗死。气生郁，郁生火，火生痰，痰火相扰，肝魂失舍，故失眠多梦，心烦易怒。木盛克土，肝胃不和，胆气上逆，故呃逆，烧心，反酸，口干口苦，纳呆食少，大便秘结，四肢乏力。治疗急则治标，缓则治本。治标疏泄肝胆，调和营卫，补益心气，利湿化痰，化瘀通络，方宜柴胡桂枝汤加味。治本滋补肝肾，补气养血，健脾和胃，温振心阳，养心安神。 从用药组方特点论治，柴胡桂枝汤为《伤寒论》经方，由小柴胡汤与桂枝汤组合之方。本方具有小柴胡汤和解表里、疏泄肝胆，桂枝汤调和营卫、健运脾胃、补益气血之功能。现代研究桂枝汤加党参、黄芪可益气温通心阳，对治疗冠心病有一定的疗效。 本案用柴胡桂枝汤加枳实，槟榔降气和胃，通利三焦，重用白芍补血养阴，柔肝和营安脾，平肝缓急，酸收敛津而益营，生用还可通大便。现代研究白芍具有镇静安神，解痉镇痛的作用，可以扩张血管，改善心肌缺血缺氧状态。本方加黄芪、人参、当归、白术、陈皮、升麻补中益气，加熟地、何首乌、白芍滋阴补血，加川芎、丹参和营、化瘀通络，加制附子、人参温补肾阳，温振心阳，补心气虚衰，改善心衰。 从疗效分析，初用柴胡桂枝汤10剂后，当晚睡眠转安，此后未再服用安眠药；胸闷气短，胸骨后疼痛，10天内仅发作一次，此后未再服用消心痛。其他气短乏力，心悸怔忡，烦躁不安，口干纳差，便秘，热灼感，厌油腻，恶心欲吐感相继缓解。二诊三诊加用益气养血，健脾补肾，疏肝和胃，病情进一步稳定。四诊五诊加用温补肾阳，温振心阳之药，动则气短、喘，腿脚浮肿逐渐消退。 服药60余剂，诸症缓解。但舌质淡红，苔薄白，脉细缓，仍有气血虚弱，心阳不足，仍需补气养血，温通心阳，健脾补肾，滋肾养肝，配制胶囊，以缓图之。 本案患者两年三次住院，出院后一直服药，仍未能控制发作。有的医生说，一年住三四次医院很常见，必要时安心脏支架。但病人已80高龄，早已失去有利条件。在这种情况下，冠心病的治疗，尤其是出院后的治疗，不能局限于单纯西药的治疗；必须走中西医结合的道路，用辨证论治的方法去治疗，从改善脏腑功能，调理相互关系上下功夫，可以大大缩短病程。 |
