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冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病的发生、 发展、转归不仅局限在心脏本体的病变，也与其他 脏腑机能是否正常息息相关。中医学以 “形神合 一”的整体观念为基本理论，在心系疾病中强调 “神明之心”与 “君主之心”的协同调治。血是机 体精神活动的主要物质基础，心主血脉是以脉道为 其气血运行之通路，故血脉畅通既是心主血的保 证，又是心主神志功能正常的重要条件。目前易损 患者、易损斑块、易损血液、易损心肌成为冠心病 发生、发展的危险因素，因此冠心病已从原有的疾 病治疗转向预防、调护。国医大师阮士怡在 “治 病必求于本”的理念下，从中医整体观出发提出 “育心保脉”理论，是中医治疗心系疾病从强心、 养心向育心的转变。 1 育心保脉理论建立的理论基础 1. 1 物质基础— — —心主血脉 《素问·痞论》云 : “心主身之血脉” ，故言心 为血脉之主，心气充盛，则血和脉充，仓廪实，府 库充，诸脏腑皆受其养。心脉、心血互为体用，心 之体为脉，心之用为血，二者是 “心主血脉”行 使正常功能的决定因素 ［1 ］ 。 1. 2 功能基础— — —心藏脉，脉舍神 通过经脉的联属而联络脏腑百骸，传达神气以 主持意识思维情感活动，而血脉亦充养心神，以维 持神气的健运，通过经脉和血络的联系共同完成心 藏神和心主血脉的功能 ［2 ］ 。形神合一是生命存在 的基础，形神之间，神有支配和主宰形体的作用， 而血与脉是心主神的物质基础。 1. 3 “心- 脾- 肾一体观”的发展 脾肾两脏为先后天之本，是冠心病发病过程中 涉及的主要脏器。脾肾不足则精不能化气，气不能 化精，化源不足，脏腑功能紊乱可产生血瘀、痰结 等致病因素。在中医学 “上工治未病 ” “治病必求 于本 ”“正气存内，邪不可干”等理论指导下，遵 从经旨，形成 “心- 脾- 肾一体观” ，指导动脉粥样 硬化疾病的治疗。提出 “益肾健脾、涤痰软坚散 结”防治动脉硬化，防与治相结合，标本兼治。 动脉粥样硬化的发展是一个动态过程，机体在不同 证候阶段呈现不同特点，随着疾病谱的改变，心系 疾病从各种危急重症转为非阻塞性冠心病，其治疗 理念也发生了从强心- 养心- 育心的转变。 《灵枢》云 : “心者，五脏六腑之大主” ，强调 心之体对于全身调节的重要性，从而将治疗重点放 在 “强心” ，采用温补心阳兼益气方药，强心之体 则达到五脏六腑之主安。在冠心病急性发作期后， 心之气血亏虚 ， 《素问·脉要精微论》云 : “夫脉 者，血之府也” ，脉道空虚，则致脉之渗透灌注、 贯通营卫、津血互渗之用病变，采用养心和脉方 药，使心血脉和。慢性心系疾病- 非阻塞性冠心病 成为加速原有冠心病的关键因素，不良行为和心理 问题影响着非阻塞性冠心病的发展。五脏神从属于 心神，脑之元神统帅五脏诸神，脑神与心神的关系为脑神统帅着心神而共同协调诸脏，在心脑的控制 调节下，维持着人体心理活动的整体性 ［2 ］ 。五脏 之神整体协调作用是脑心之神为常的先决条件，心 脑神与五脏之神在生理上互为寄托，在病理上互为 结果 ［3 ］ 。在 “形神合一”整体观念下，心系疾病 强调 “神明之心”与 “君主之心”的协同调治， 采用育心即脑心同治、调心安神，使 “心之和， 脉之畅，神之安” 。 总之，在 “心- 脾- 肾一体观”防治动脉粥样硬 化理论的基础上，提出冠心病形成前期注重于冠心 病的危险因素，提升了治未病的地位，将疾病的治 疗窗提前，并在此基础上进一步提出了 “育心保 脉”理论。 2 育心保脉理论的现代医学认识 《医学衷中参西录》云 : “心者，血脉循环之 枢机也。 ”心主身之血脉，由心而出的血液在心气 的推动和调节下运行于脉中，将营养物质输布至全 身各脏腑组织，并将营养代谢后的废物带走，血脉 和利则心藏神功能安和。因此，在心- 血- 脉- 神共同 维系下达到大、小、微循环的血管稳态。血管稳态 是指血管功能或结构处于平衡状态，血管自稳态平 衡是机体生命活动的重要基础。血管失稳态后导致 血管重构，而血管重构是血管针对长期血流动力学 变化的适应性过程，也是许多血管及循环疾病的重 要病理生理环节 ［4 ］ 。 血管失稳态发生后，机体内源性保护机制可通 过调节血管、发生适应性改变与修复，恢复血管功 能与结构的稳态即生理性重构，而失稳态后的病理 性重构不仅导致心血管系统疾病，也与代谢、神 经、运动等多个系统疾病的发生发展密切相关 ［4 ］ 。 血管失稳态后在血液损伤方面出现血糖、血脂、血 黏度、血流动力学等的改变，在脉道损伤方面会导 致血管炎症、动脉血管张力及舒缩功能异常、动脉 内膜下炎症细胞浸润及脂质沉积、平滑肌细胞的增 殖与凋亡等病理改变 ［5 ］ 。 3 冠心病危险因素 3. 1 易损患者 2003 年国际心血管专家联合提出了 “易损患 者”这一概念，并指出其是由斑块、血液、心肌 的损伤而发生急性冠脉综合征的患者 ［6 ］ 。近年来 也有学者提出心血管病合并糖尿病患者是冠心病易 损患者 ［7 ］ 。中医学 “未病”思想正是 “易损患者” 的反映，治疗冠心病易损患者就是从治未病理念出 发，积极进行冠心病的调治 。 《黄帝内经》云: “心者，五脏六腑之大主” ，同时 “心者，君主之 官，神明出焉” ，可以看出心脏本体在心主血脉与 心主藏神功能方面的地位，而精神思维意识状态在 很大程度上影响着心脏本身发挥功能。大量流行病 学及临床研究发现，精神心理活动异常可损伤血管 内皮细胞，促进冠心病的形成 ［8 ］ 。 3. 2 易损斑块 易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为 罪犯病变的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块 和部分钙化结节性病变 ［9 ］ 。心主血脉，在脉管通 利、血液充盈前提下，通过心气的推动可以引起脉 道的舒张与收缩、调节心脏的搏动，脉道血管壁内 皮功能的损伤则可形成斑块，最后发生心血管事 件。因此，斑块的稳定与心脏本体的结构功能相 关，也与脉道的结构功能密切相关。 3. 3 易损血液 易损血液是指血流动力学和血液成分的异常。 心有主血和生血作用，心气充足则血液生成足够同 时可以濡养脉道，如血液生成不足则心之功能难以 发挥，运行不畅则成瘀血; 血液成分异常会出现各 种炎症因子、血脂成分异常、血小板聚集等 ［10 ］ 。 血流动力学和血液成分的改变最终都会导致血管壁 的损伤、斑块的形成以及心血管事件的发生。 3. 4 易损心肌 易损心肌是指由于心肌代谢、周围血管及神经 异常出现的心脏结构和功能的改变。在既往冠心病 基础上会导致缺血性易损心肌，而心律失常和心电 生理异常会导致非缺血性易损心肌。机体糖代谢异 常可以影响心肌能量致心肌细胞死亡，自主神经功 能异常致心肌敏感性增强 ［11 ］ 。心肌损伤会影响心 功能，表现为心悸、气短、乏力等症状，进一步发 展会导致心主血脉及心藏神的功能改变。 4 育心保脉理论下调治冠心病危险因素 4. 1 调气和血、养心安神调治易损患者 调气安神这一治法在脏腑中主要体现为脑和 心，因此可以将此治法概括为脑心同治。冠心病疾 病发展后期处于血管病理性重构过程，此过程中如 果调治不当疾病会继续进展。同时，由于疾病的长 期演变会给患者精神方面带来影响，所以应该重视 神的作用，同时兼顾心与血脉。研究显示，冠心病 患者普遍存在情绪障碍性疾病，如焦虑、抑郁等， 冠心病患者抑郁的发病率可达 50% 以上，其中重度抑郁可达 20% ［12 ］ 。进一步研究发现，冠状动脉 硬化是抑郁的危险因素之一。动脉粥样硬化可使部 分血管性疾病患者具有抑郁易感性。抑郁在冠心病 发生发展中的作用日益受到重视，抑郁可导致冠心 病的发生及病死率上升，二者有密切联系。络损神 伤为中医学认识二者之间的关系提供了契机及切入 点，也为临床治疗提供了新思路 ［13 ］ 。 4. 2 稳斑通络、活血化瘀调治易损斑块 血管失稳态中期导致气滞或气虚阻络，络失濡 养，络脉拙急，络道干涸; 溢于络外之血不去，脏 器失养，瘀于络中之恶血不去，新血不生，治当以 活血化瘀之品祛瘀生新，同时不忘濡脉、养脉 ［14 ］ 。 以血脉同治为原则，稳定动脉粥样硬化斑块，以改 善血管重构、维持血管结构，改善血栓前状态。总 之，可以通过保护血管内皮细胞、稳定易损斑块来 达到调治易损斑块的作用。 4. 3 化浊解毒、和血畅脉调治易损血液 易损血液是发生冠心病易损斑块的异常血液状 态，可导致斑块破裂，从而导致冠心病从稳定性向 急性冠脉综合征的发展 ［15 ］ 。易损血液从血液指标 而言是脂质代谢的异常，当与中医学 “浊毒”之 邪相似，因此，可以通过调节脂质代谢过程来改善 易损血液状态而防治冠心病。浊毒导致脏腑功能紊 乱、气血运行失常、机体代谢产物化生病理产物， 应予浊毒以通路，当以和血畅脉、化浊解毒之法调 治易损血液 ［16 ］ 。 4. 4 益肾健脾、调气养血调治易损心肌 易损心肌是冠心病患者心肌结构的改变，并伴 随出现心脏电生理异常。心肌本身的异常会影响心 脏的收缩力和心功能。在治疗上，应着重于维系心 脏的结构与功能，保持气血的充盈、流畅和平衡。 致病因子侵犯心肌，势必首先影响气血失和，循行 受阻，造成心之体失养，导致心功能低下，进而出 现功能失调并引发病变 ［17 ］ 。心是生命活动的本体， 重视血管失稳态后对心脏的损伤，心功能的正常化 必须在脾和肾的协调下完成 ［18 ］ 。 5 结语 总之，心为五脏六腑之大主，心主血脉，脉为 血之府，以脉为桥梁，在神的统领下，通过血脉与 五脏六腑的相互维系形成 “育心保脉”理论的关 键。治疗观从 “强心”到 “育心”的转变，使心 脏结构和功能的完善可以对脉有濡养作用。另外， 加快气血流通，物质- 能量- 信息交换，使新血不断 冲刷病灶，带走沉积在脉上引起脉结构和功能损伤 的痰浊、瘀毒，恢复脉的功能 ［19 ］ 。以五脏神为统 领，主管人体生命活动的总体表现不仅是生理活 动，亦包括心理活动。换言之，人体五脏的协调， 精、气、血、津液的贮藏与输布，情志的变化等都 必须依赖神的统帅与调控。由于机体内外各种因素 的损伤，维系血管稳态的机体代谢应答反应及血管 活性物质释放异常，最终导致冠心病的发生。基于 中医整体观念提出 “育心保脉”理论 ， “心”与 “脉”强调的是心之体和心之用功能的维护。只有 在育心保脉理论的指导下，结合危险因素的不同致 病特点，通过调气和血、养心安神调治易损患者， 稳斑通络、活血化瘀调治易损斑块，化浊解毒、和 血畅脉调治易损血液，益肾健脾、调气养血调治易 损心肌，才能更好地指导冠心病的调治。 中医杂志 作者：漆仲文 王晓景 仲爱芹 张军平 |
