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基于“血不利则为水”对眼底血症之黄斑水肿的发病机制及治疗思路进行探讨。
眼底血症是指以视网膜及脉络膜出血为主要临床表现的一组眼病，包括糖尿病视网膜病变（DR）、视网膜静脉阻塞（RVO）、视网膜血管炎、年龄相关性黄斑病变（AMD）、中心性渗出性视网膜病变等多种眼病，以发病率高、视功能损害严重为特点，其中DR、RVO、AMD等均属于当前我国乃至世界主要致盲眼病。
黄斑区位于视网膜中央，是视力最敏锐部位，任何累及黄斑区的病变都会导致中心视力明显下降。由于黄斑区独特的结构特点，眼部的炎症、缺血、出血及手术等多种病理因素均可引发黄斑水肿（ME），进而造成视力不同程度的损伤，甚至失明。如RVO、DR等眼底出血性病变，发生黄斑水肿的概率更高，也是此类眼病视力损害的重要原因之一。张惠蓉等临床研究发现，视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞均会引发黄斑囊样水肿，其发生率为46.7%，引起的低视力和失明率为57.4%。林娜通过对893例DR患者临床研究发现，局限型视网膜黄斑水肿（DME）患者中DRⅢ期发病率最高为15.47%，弥散型DME，随着DR分期加重，患者发病率逐渐升高，且弥散型DME患者数量高于局限型DME患者数量，发病率分别为44.80%和55.20%。激光光凝和糖皮质激素、抗血管内皮生长因子（VEGF）等药物治疗是目前现代医学治疗本病的主要措施，但作为对症治疗，不可避免地存在对视网膜、血管的损害及水肿复发需多次重复给药等问题。中医药通过扶正祛邪调和脏腑气血、消除致病因素而治本，具有一定临床优势，但准确把握病机、正确辨证施治是提高疗效的关键。故黄斑水肿易成难治的病理特性使之成为当前中西医眼科界共同面临的难题。虽然“血不利则为水”这一经典理论已经广泛用于临床各科指导水肿类疾病的治疗，但在眼科疾病治疗中还鲜有论述，故本文将基于“血不利则为水”对眼底血症之黄斑水肿的病理机制及治疗思路进行探讨。
1.血不利则为水
“血不利则为水”一语出自张仲景《金匮要略·水气病》篇，曰：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”言明在病理状态下血与水相互转化的规律，即血行不利，则坏水内生、内聚，进而引发水肿等病理改变。
中医学认为津、血均为满足人体所需的营养物质，《灵枢·五癃津液别》曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故上焦出气，以温肌肉，充皮肤，为津，其流而不行者，为液”。故津液具有润肌肤、养脏腑、输孔窍、充髓脑、滑关节、充血脉之功效。《灵枢·痈疽》又曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。即血液化生于津液，系津液中精纯部分；由于津血均属阴，以流动为常态，故生理上津液与血液同源、互化。
《素问·病能》篇有云：“夫水者，循津液而流也。”津散布于周身，血行脉中，血以行为常，津以动为顺，均以瘀滞为病，和畅、调顺则水无以生。《灵枢·百病始生》又言“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去”。《诸病源候论》亦云“若气血俱涩，则多变为水病也。”唐容川则强调“血积既久，亦能化为痰水。瘀血化水，亦发水肿”。上述医家论述均说明一个问题，即血不行则瘀滞于脉中，脉不畅则气滞而不行，气不行则水道不利，导致津液不能正常输布，或瘀于脉中而加重血之瘀滞，或渗于脉外而为“水肿”之症。故在病理上，津、血又会相互影响，互为病理因素，即“血不利则为水”。然此“水”已非正常具有营养之功、流动之性的“津液”，而是瘀滞不行、聚于组织器官之间、障碍功能之“坏水”。因其所聚的位置不同其名亦各异，在目前最常见、最影响视觉功能的即黄斑区水肿，常见于眼底血症，与“血不利”有密切关系。如李文强等曾报道RVO性黄斑水肿同时多伴有血瘀证。
2.眼底血症之“血不利”与“水内聚”
眼底血症是指以视网膜及脉络膜出血为主要临床表现的一组眼病，包括DR、RVO、视网膜血管炎、AMD、中心性渗出性视网膜病变、高血压视网膜病变等多种眼病，且均属于眼科常见及主要致盲眼病。
眼底血症的发生与眼球结构特点有密切关系。《灵枢·邪气脏腑病形》明确指出“十二经脉、三百六十五络，其血皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”又言“诸脉者皆属于目”。说明目属于多血多气的组织，脉络繁茂既是目的解剖特点，亦是目得血养的结构保障。《审视瑶函·目为至宝论》曰：“瞳神居中而独前，如日月之丽东南，而晦西北也，内有大络者五，乃心肝脾肺肾，各主一络，中络者六，膀胱大小肠三焦胆包络，各主一络，外有旁枝细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下达脏腑，通乎血气往来以滋于目。”进一步指出目内（视衣）同样脉络丰富，是涵养瞳神、产生视觉的结构基础，这点在现代解剖学中亦得到证实。
早在《医林改错》中已经发现“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑”。说明眼内组织的代谢如同大脑一般旺盛，唯有精、气、血、津液中的精纯部分（真气、真血、真精）方可满足其营养需求。故《审视瑶函·目为至宝论》指出：“真血、真气、真精，皆滋目之液也……真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血，因其轻清上升于高而难得，故谓之真也。真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也。大宜和畅，少有郁滞，诸病生焉。真精者，乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾，次施于胆，而后及乎瞳神也。凡此数者，一有所损，目病生矣。”然而由于目脉处于血脉末端，具有管细壁薄、数目繁杂等生理特性，导致眼络中血流较缓，脉络易瘀；腔细壁薄，易于破损，常患血瘀脉中、溢脉外等病理改变，是眼易发“血不利”潜在的结构因素。目窍旺盛的代谢需求与目络易瘀易损的病理特性，成为眼底血症发生的病理基础。这种结构上的不利因素，与脏腑功能失调所致全身疾病并现时，则“血不利”的因素更加突出，这也是高血压、糖尿病、高血脂、白塞氏病等全身性疾病均可并发眼底出血的原因所在。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”中老年人，常患高血压、高血脂、高血糖、冠心病等慢性疾病，多伴有阴虚阳亢、精血黏滞缓行等病理改变，是发生“血不利”的体质因素。《素问·阴阳应象大论》指出：“怒伤肝，悲胜恐。”王冰注曰：“虽志为怒，甚则自伤”。由于肝开窍于目，忧思恼怒是引发眼病的常见病因，情志不畅所致气机不利、脉络瘀滞则是“血不利”的主要诱发因素。
故“血不利”所致脉络瘀滞是本病发生血溢脉外的主要病理机制，活血化瘀则是治疗的主要法则。
黄斑区是视觉功能产生的关键部位，因其漏斗状结构及“多用少络”等结构及生理特点，易于引发水液内聚于此而影响视觉产生及发越等病理现象，故黄斑水肿是造成视力下降的常见病因。由于眼底血症以“血不利”为主要病机特点，因脉不畅，气不行，必致津液外渗，“坏水”内生，当聚于黄斑区，即为黄斑水肿，故黄斑水肿可以出现在多种眼病及某个眼病的各个阶段之中。当“坏水”内聚时，更加重黄斑部位的脉络瘀滞状态，令坏血难去，新血不生，瘀血更重，视衣失养，神光衰萎而视物不明。故眼底血症之黄斑水肿，以“血不利”为本，“水内聚”为标，同时二者又互为致病因素。
3.“利水”“散瘀”在眼底血症中的应用
张仲景在《伤寒论》中强调治病的原则在于“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。说明辨证施治是中医学的精髓所在。根据上文所析，“血不利”为眼底血症的主要病理机制，活血化瘀则成为治疗此类眼病重要且行之有效的治疗原则。对因眼底血症所引发的黄斑水肿，也多采用活血化瘀之法。如段娜等研究发现具有活血化瘀作用的血栓通胶囊对DR黄斑水肿疗效显著，能够有效地改善DR患者血清中一氧化氮合酶（NOS）、白细胞介素-6（IL-6）和VEGF水平而消除致病因素。然而，临床观察也发现，对于继发于“血不利”这一病理改变的黄斑水肿，单纯予以活血化瘀难见成效。同样，虽然有医家认为黄斑属脾，黄斑水肿乃脾虚湿盛所致，但只利水消肿同样难以起效，其因在于治标不治本。故消除眼底血症之黄斑水肿，需标本兼治，方能见效，即活血散瘀与益气利水消肿并用。高颖等采用益气活血法治疗RVO性黄斑水肿就取得较好的临床效果。
至于“散瘀”与“利水”之力孰轻孰重则需察病之特点、观病机演变规律随证治之。如RVO，以脉络瘀滞、血溢脉外为主要病机，虽有大量离经之血，但脉络尚健，无反复出血的趋势，活血化瘀是其主要治疗法则，而见于黄斑水肿时，则需进一步辨证。在病之早期，以脉络瘀滞所致眼底静脉迂曲扩张、出血为主时，当以活血散瘀为主，兼以利水，取其“已病防变”之义，防止黄斑水肿发生或消除初生之“坏水”；对于久病所致严重黄斑水肿，因“坏水”不除，除直接损害视力，同时又会加重脉络瘀滞，且有败络（新生血管）内生之隐患，故应“急则治标”，利水消肿为主，兼以散瘀通络；当离经之血及坏水消除后，又需益气、养血、滋阴、温阳、活血、通脉等治疗方法以修复久损之脉络，改善视衣营养，提高视功能，防止病情复发。
DR有自身的病理基础和疾病演变规律。众所周知，本病发生于久患糖尿病，五脏亏损已久，气血耗损较重的虚劳基础上，因眼络失养致络壁普遍虚损，津血广泛外渗，败络渐生而有反复、多发出血倾向。虽有“血不利”及“坏水生”病理改变，但脏腑虚损不耐攻伐，眼络不固有反复出血之势。故在出血尚少，病势尚浅之时，除“散瘀”“利水”以攻邪，尚需益气养血来扶正，促进脉络修复以治本；当“败络”从生，反复出血之势明显时，只能凉血止血兼以散瘀利水以治标，不可过用破血之品加重出血趋势，这也是DR黄斑区水肿更难消除的原因之一。
在治疗眼底血症时，消除“血不利”可选用桃仁、红花、丹参、当归、川芎具有养血活血散瘀之类以散瘀；而针对“坏水生”，则应重用茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等健脾利湿及郁金、益母草、泽兰等散瘀利水之品，因黄斑区“用多络少”的结构及代谢特点，对真精、真血的需求更大于其他组织，故要慎用破血之品，以防加重精血匮乏之势。
总之，无论是扶正还是祛邪，在治疗眼底血症之黄斑水肿时“散瘀”与“利水”之法需贯穿始终。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第6期，完整原文见链接。
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