|
首都医科大学附属北京中医医院肛肠科主任医师王嘉麟不久前刚刚离开了我们。他从医60余年，是我国老一代著名肛肠病专家之一，见证了新中国肛肠学科的发展。笔者在此简要叙述王嘉麟治疗肛肠病的学术思想，寄托哀思。 外病内治 辨证施治成体系 王嘉麟出生于中医世家，自幼习医，中医功底深厚，在临床实践中始终注重对患者的整体辨证治疗，形成了一套独特的“外病内治”的理、法、方、药体系。所有常见肛肠外科疾病，均有整体辨证施治的系列分型及相应方剂，适用于围手术期的全身调理、术后并发症的防治等。这是不同于一般“手术匠”的学术思想与思辨特点，是非常值得继承的学术经验。 例如对痔瘘常见症：便血、水肿、疼痛、脱垂、脓肿、瘙痒等症的辨证施治，使不少严重痔瘘患者不需手术便可获愈。如一些因体质虚弱，不能接受手术治疗的患者，经术前整体辨证施治，便可接受手术根治；另一些术后发热、感染、尿潴留、大出血甚至休克的患者，经过中药辨证施治，即可转危为安。 此外，王嘉麟还将丰富多彩的中药外用药按肛肠疾病特点，分不同阶段和类型施用。如祛毒汤、化毒散软膏、芙蓉膏等用于痔瘘炎性水肿、疼痛、出血、脱垂诸症；生皮硝、九华膏、红纱条、提毒散等用于肛肠术后坏死脱落期换药；甘乳纱条、烧伤一号纱条、生肌散、珍珠散、乌梅粉等用于创面修复期；马齿苋煎剂、黄连膏、普连膏、松花粉用于肛门皮肤瘙痒诸症等。 如此灵活多样的辨证施治及内服外用中药，不仅反映了中医治疗肛肠疾病的特色，而且丰富了肛肠学科的疗法途径。 循古创新 结扎挂线有改革 王嘉麟重视古籍医典，言必有据，行必有依。在多年临床实践中，对传统中医“结扎”、“挂线”疗法的研究达到炉火纯青的地步，正所谓“熟能生巧，目牛无全”。故能在继承的基础上，灵活发展。 从王嘉麟的循古创新之路观之，要创新首先就要发现古法的问题，然后找出解决问题的合理办法，而墨守成规的人是做不到的。 比如，用结扎法结扎多组痔核时容易出现肛门狭窄，针对这个问题，王嘉麟提出“结扎各组痔核不要在一个平面，使其高低交错”的“梯形结扎法”，以及“结扎加后位肛管内括约肌部分切断法”，较好地解决了结扎术后肛门狭窄的弊病。 又如肛瘘切开挂线术存在术后疼痛较重的问题，他提出“麻醉须到位、勒线勿过紧、切开宜充分”的手法要领，照此施行，则患者挂线术后疼痛明显减轻。过去治疗肛裂多采用后位切除的方法，存在出血多，术后疤痕大、易致渗液性肛门失禁，对此王嘉麟将挂线法用于治疗肛裂，取得了出血少、痛苦小、疗效好的成果。凡此种种，不胜枚举。 这些改革性的疗法经向外传播，对传统疗法的推广起了很好的作用。因此，王嘉麟“循古创新”的学术思想与思辨特点是值得我们传承的重要方面。 西法中用 注射枯痔代手术 直到20世纪50年代中期，我国还在沿用以古方“三品一条枪”为主方的枯痔散、枯痔钉治疗内痔，存在着砒中毒的危险。对此王嘉麟和同道一起，学习西医的动物试验法，把三品一条枪中的中药分别用荷兰猪、小白鼠作试验，终于去除枯痔散中砒的成分，保留其他无毒而有效的成分。又学习西医注射液的方法，把新研制的枯痔散制成注射液，这在全国首肛肠界来说，无疑是一场革命。 因为，这创造了一种新的疗法——枯痔注射法，创造了一种中药制剂——明矾甘油注射液，探索了一条道路——西法中用，中西结合。 在此创造性革新的推动下，全国相继出现了以消痔灵为代表的多种枯痔注射液，疗法也由黏膜下注射法发展到四步注射法、压扎法、结扎注射法等等。受此启发，又相继将枯痔注射法扩大到治疗直肠脱垂、直肠套叠、直肠内脱垂、痔术后大出血等多病种。 去世前，王嘉麟正在使用枯痔注射法进行治疗顽固性（出口梗阻性）便秘的探索，并取得较好疗效。他“西法中用”的经验，又是值得我们继承和发扬的宝贵经验。 医案举例 曹某，男，48岁。 患者因平素嗜酒，复因外感风寒，于10年前始发肛门肿痛，自行破溃流脓水，病位时溃时敛，反复发作，因外口小，脓毒旁窜形成多处脓腔，常因蓄脓而低烧。后日久体质虚极竟至不能正常生活和工作，怕冷畏寒，伏天需穿棉袄；食少纳呆，气短乏力。既往无其他慢性器质性疾病史，无药物过敏史。 刻诊：面容憔悴，闻其语音低微，切其脉细而无力，舌苔白厚腻质淡。局部检查:截石位3~4点、距肛缘3~4厘米有瘘口两处，瘘口四周皮肤呈暗红色，压之有较稀薄脓水溢出，以探针徐徐纳入检查，脓腔窦道深达6~7厘米，且分层重叠，管道弯曲支岔，主管通向肛门后侧，以美兰示踪检查：内口位于齿线部6 点。 诊断：复杂性肛瘘（左半蹄铁型伴脓腔窦道）。 整体治疗：扶正祛邪汤剂，基本方以肛瘘感染方（太子参30克，生黄芪15克，黄连10克，土茯苓15克，金银花30克，连翘10克，天花粉15克，白芷10克，赤白芍各10克）、八珍汤、香砂六君子汤加减化裁。 局部治疗：祛毒汤坐浴，每日2次；甲字提毒药捻填入瘘管，隔日1次；化毒散软膏外敷患处。 以上治疗1月余，见患者气阴渐复，在继服汤剂巩固的同时，将局部伤口适当扩口，达到不蓄脓为准。伤口改填红纱条提毒散换药，隔日1次。 再治疗月余，气阴继复，检查局部无欣肿，血常规检查均正常，遂于局麻下行手术治疗，扩大伤口，消除囊腔，以探针找到肛瘘内口，行挂线根治术。术后隔日换药，皮筋脱落前换红纱条提毒散，皮筋脱落后换甘乳纱条生肌散。 以上疗程4个月，伤口痊愈。再次复查，患者判若两人，精神抖擞，容光焕发，体格强壮，伤口愈合良好。追踪10年无异常。 按：此例特点之一是患者整体状况不佳，身体极度虚弱，且瘘道蓄脓引流不畅。如果当时手术，恐怕身体无法承受。故宜先补正祛邪法。以益气养血清热解毒汤药口服，是补正祛邪，使正气胜以抗邪；以甲字提毒药捻化腐引流是祛邪扶正，引邪外出以固正，即所谓“祛邪而不伤正”，二者不可偏废。 此例特点之二是肛瘘处于感染期，手术时潜在的窦道和内口复杂，处理不当会使伤口愈合缓慢，且复发率高。王嘉麟此例手术治疗给我们的启示是：手术第一步需要扩口引流，扩口宜充分，不宜姑息，足够大的外口引流通畅，比小口反而愈合快；第二步解决内口就顺利了，否则，外口小，寻找内口也困难，那样就难免导致手术失败而复发。 |
