|
多发性骨髓瘤 （multiple?myeloma， MM） 是一种浆 细胞恶性克隆型疾病， 多见于老年人， 随着我国人口 老龄化日渐明显及临床检测手段的进步， 近年来发病 率呈现上升趋势。MM 临床上常伴肾脏损害， 甚至以 肾损害为主要、 首发表现而收入肾内科 [1.2] 。多发性骨 髓瘤合并肾病时存在一定治疗禁忌， 传统方案治疗并 发症多， 疗效难以令人满意。本研究通过对在我院就 诊的一组多发性骨髓瘤伴肾损害的患者进行中医辨 证施治与常规化疗方案联合治疗， 并与单纯采用化疗 的患者进行对比， 评价 2 组的疗效及不良反应， 以探 索多发性骨髓瘤肾病的中西医结合治疗方案。 资料与方法 1 一般资料 所有的研究病例均为 2007 年 7 月—2016 年 7 月 在连云港市第一人民医院就诊的多发性骨髓瘤伴肾 损害的患者， 均符合诊断标准 [3] 。根据治疗方案不同 分为常规化疗组 （对照组）和中医辨证治疗组 （治疗 组） 。其中， 治疗组 12 例， 男 6 例， 女 6 例； 平均年龄 67 岁。 对照组 13 例， 男 10 例， 女 3 例； 平均年龄 63 岁。 2 治疗方法： 治疗组采用中医辨证论治联合常规化疗， 对照组 采取常规方案化疗。 2.1 中医辨证 中医辨证论治参照 《中药新药临床 研究指导原则》 相关标准拟定 [4] 。 2.1.1 实证 痰毒瘀阻型， 治以清热化痰， 解毒活血。 方以清瘟败毒饮合涤痰汤加减。 2.1.2 虚证 ①脾肾阳虚， 治法： 温补脾肾， 通络消 肿。主方： 补中益气汤合右归丸加减。②肝肾阴虚， 治法： 滋补肝肾， 养阴生精。主方： 知柏地黄汤加减； ③气血两虚： 治则： 益气养血。方药： 十全大补汤加减。 2.1.3 虚实夹杂 肾虚血瘀型治疗以补肾化瘀。予 地黄饮子合活血效灵丹加减。 2.2 常规化疗方案 MPt 方案 （马法兰 6mg， 1 ～ 4d； ? 强的松 1mg/kg， 1 ～ 14d； 沙利度胺 200mg/d， 长期服 用） 或?VADt 方案 （长春新碱 0.4mg， 1 ～ 4d； 多柔比星 10 ～ 20mg， 1 ～ 4d； 地塞米松 40mg， 1 ～ 4d， 9 ～ 12d， 7 ～ 20d； 沙利度胺 200mg/d， 长期服用。有神经病变 者长春新碱减量） 2.3 支持治疗 患者常规应用复方硼酸漱口水、 制霉 菌素溶液交替漱口。化疗间歇期体温超过 38.5℃者， 送病原学培养， 查找感染灶， 给予有效抗生素治疗， 必要时加抗真菌药。粒细胞缺乏期转层流病房， 应用 G-CSF， 血小板下降至 20×10 9 /L 以下或有严重出血 时输注血小板， 防止重要脏器出血。符合透析指征的 患者先行血液透析。有骨质破坏的病人使用磷酸盐 治疗。 3 疗效观察 2组均进行2疗程的治疗， 治疗前后 （住院或门诊） 监测血肌酐 （Cr） 、 尿素氮 （BUN） 及血钙、 球蛋白变化， 以判断多发性骨髓瘤肾病的治疗效果。根据患者临 床症状， 观察患者有无明显的恶心呕吐、 纳差、 便秘、 肢体麻木等不良反应。 4 统计学方法 应用 SPSS?13.0 软件， 统计分析方法采用配对 t 检 验、 成组 t 检验、 卡方检验。 结 果 1 2 组临床疗效比较 见表 1。通过对比发现， 2 组患者治疗后 Cr、 BUN 及血钙、 球蛋白均较治疗前好转， 差别有统计学意义。 中西医结合治疗组治疗后的肾功能及血钙对比化疗 组治疗后结果也有统计学差异， 可以认为中西医结合 治疗组疗效好于单纯化疗组。2 组治疗后的球蛋白未 发现显著差异， 原因分析见讨论部分。数据见表 1.2。 2 不良反应 见表 2。治疗组呕吐、 纳差、 便秘、 肢体麻木等不 良反应发生率低于对照组， 且呕吐与肢体麻木与对照 组比较， 有统计学差异 （P<0.05） 。  讨 论 多发性骨髓瘤好发于中老年患者， 本研究 2 组患 者的平均年龄分别为 63 岁和 67 岁。老年人本身肾 功能储备下降， 且多发性骨髓瘤本身因产生大量的 M 蛋白尤其是轻链易沉积于肾小管基质膜、 间质及肾小 球基质膜、 系膜， 破坏肾小球肾小管功能， 造成骨髓瘤 肾病发病 [5.6] 。多发性骨髓瘤肾病是老年患者中最常 见的继发性肾功能损害的病因， 但随着原发病的控制 这种肾功能损害大多数是可逆行的， 仅有约 1%?的患 者最终不能脱离肾脏替代治疗 [7] 。随着医药科技的发 展， 国际上治疗多发性骨髓瘤的新药和治疗方案不断 涌现。但是， 一方面国外新药获准进入我国临床尚需 时日， 且进口药价格昂贵限制了国内的临床应用； 另 一方面大量资料显示多发性骨髓瘤合并肾病时存在 一定治疗禁忌， 采用传统化疗方案治疗并发症多， 疗 效难以令人满意。因此， 寻找低毒、 高效、 廉价的方案 治疗多发性骨髓瘤肾病显得尤为重要。近年来国内 学者一直在探索采取中国传统医学疗法与常规化疗 结合的治疗方案， 以减轻化疗副作用、 改善多发性骨 髓瘤肾病患者的预后， 并取得一定进展 [8.9] 。 多发性骨髓瘤在传统祖国医学中属于骨痹、 骨 蚀、 虚劳、 血虚等范畴。病变在髓， 累及血液、 骨， 在脏 属肾。骨髓瘤主要临床表现为骨痛、 贫血以及异常球 蛋白增多症表现包括骨髓瘤肾病、 高粘滞血症等。而 祖国医学中认为 [10] ， “肾主骨， 生髓” 故认为骨痛与肾 相关， 肾虚不荣则通； “肾藏精， 精血同源” ， 故肾虚可 导致血虚； “久病必瘀” ， 且瘀血不去， 新血不生， 血虚 更重。瘀阻血脉， 则易发生高粘滞血症； 肾虚不足， 毒 蕴于肾， 临床表现为骨髓瘤肾病。故骨髓瘤肾病中医 病机为虚实夹杂， 以肾虚为本、 血瘀为标 [11] 。 我们对我院就诊的部分多发性骨髓瘤肾病患者 采用中医辨证为实证、 虚证、 虚实夹杂三型， 分别按证 施治。通过对中西医结合治疗组与化疗组患者的比 较， 我们发现， 中西医结合治疗组治疗后的肾功能及 血钙均较治疗前显著下降， 且优于化疗组， 推测为论 证施治与化疗联合使用起到了协同效果； 而球蛋白指 标虽较化疗前显著下降， 但与化疗组无显著差异， 考 虑可能与研究病例较少、 实验设计为 2 疗程化疗有关。 预计随着研究病例的增加及化疗疗程的追加， 中西医 结合治疗很可能对球蛋白的降低作用也呈现出优势。 总之， 中医辨证论治联合传统化疗治疗多发性骨髓瘤 肾病疗效好， 不良反应少， 患者接受程度高、 耐受良 好， 是一种经济、 低毒、 有效的治疗方案， 有明确的临 床价值和现实意义， 值得在临床推广。 参考文献 [1] ? Stompor， T.； ?Zablocki， M.； ?Pankrac， K.， Renal?involvement?in? multiple?myeloma[J].Pol?Arch?Med?Wewn， 2012， 122（9） ： 443- 448. [2] ? Cockwell， P.?and?C.A.?Hutchison， Management?options?for?cast? nephropathy?in?multiple?myeloma[J].Curr?Opin?Nephrol?Hyper- tens， 2010.19（6） :?p.?550-555. [3] ? 张之南， 沈悌．血液病诊断及疗效标准 [M]．3 版．北京： 科学 出版社， 2007： 106-116． [4] ? 中华人民共和国卫生部 . 中药新药临床研究指导原则 [M] · 第 1 辑 [S].1993?. [5] ? Ying， W.?Z.； ?Allen， C.?E.； ?Curtis， L.?M.?Et?al， Mechanism?and? prevention?of?acute?kidney?injury?from?cast?nephropathy?in?a?ro- dent?model[J].J?Clin?Invest， 2012， 122（5） ： ?1777-1785. [6] ? Leung， N， Treating?myeloma?cast?nephropathy?without?treating? myeloma[J]..J?Clin?Invest， 2012， 122（5） ： 1605-1608. [7] ? Mageea， C.， et?al.， Multiple?myeloma?and?renal?failure:?one?cen- ter's?experience[J].Renal?Failure， 1998（No.4） :?p.?597-606. [8] ? 史哲新 . 中西医结合治疗多发性骨髓瘤肾损害的临床观察 [J].? 中国中西医结合肾病杂志， 2002（7） :?415-416. [9] ? 刘俊玲 . 滋肾活血法联合化疗治疗多发性骨髓瘤临床观察 [J].? 中医药临床杂志， 2010（22） :?395-396. [10] ? 吴敦序 . 中医基础理论 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社， 1995:56-59. [11] ? 李琤， 李达 . 梁冰老中医诊治多发性骨髓瘤经验拾遗 [J].?中华 中医药杂志， 2013（7） ： 2023-2025. |
