基于肾主骨生髓理论探讨老年性骨质疏松症的中医治疗

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2017-08-30
骨质疏松症 ( osteoporosis,OP) 是指单位体积 骨量减少,骨组织微结构发生改变,骨的脆性增 加,以致易于发生骨折的代谢性骨病。骨质疏松症 分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症,其中 原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症和老年 性骨质疏松症 ( senile osteoporosis,SOP) 。SOP 多发 生于65 岁以上的女性和 70 岁以上的男性。随着我 国逐渐进入老龄化社会,研究 SOP 显得尤为必要。

1 中医对 SOP 的认识

SOP 的主要临床症状是腰背痛、驼背、骨折和 呼吸功能下降,其发生主要与年龄有关 [1 ] 。其主 要发病机制是老年人骨髓基质细胞向成骨细胞的分 化受抑制,同时破骨细胞对骨的吸收增强,最终导 致骨量丢失 [2 ] 。根据其发病原因和主要临床症状 可归属于中医学 “骨痿” “骨枯” “骨痹”范畴, 其中比较准确的当属 “骨痿 ” 。《素问·痿论》云: “肾主身之骨髓,……肾气热,则腰脊不举,骨枯 而髓减,故足不任身,发为骨痿。 ”明代张景岳亦 认为 ,“肾痿者,骨痿也” ,可见骨痿与肾藏精生髓 功能的下降密切相关。 “肾主骨生髓”是中医肾脏生理功能的一个重 要组成部分,正如 《灵枢·经脉》所云 : “人始 生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营” ; 《素问·六节藏象论》曰 : “肾者,主蛰,封藏之 本,精之处也,其华在发,其充在骨” ,说明肾精 对骨髓的生长发育有着重要的作用 。《素问·上古 天真论》中论述了男子与女子的生长发育规律, 曰 “男子八岁,肾气实,发长齿更,……七八天 癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,八八则齿发 去 ” ; “女子七岁,肾气盛,齿更发长,……七七 任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏 而无子也” ,说明骨髓的生长、发育、充盛、衰弱 与肾精的盛衰密切相关,而导致最终肾精逐渐亏虚 的首要原因就是年龄。 《素问·脉要精微论》云 : “骨者,髓之府, 不能久立,行则振掉,骨将惫矣” ; 《素问·逆调 论》云 : “肾不生,则髓不能满” ; 《医法心传》 云 : “在骨内髓足则骨强,所以作强耐力过人也” 。 可见无论在生理还是病理方面,肾与骨髓都存在密 不可分的关系。唐宗海 《中西汇通医经精义》言: “肾藏精,精生髓,髓养骨,故骨者,肾之合也。 髓者,发精所生,精足则髓足,髓在骨中,髓足则 骨强” 。肾为五脏,在体合骨,骨、髓为奇恒之 腑,而髓又能养骨 ,“肾主骨生髓”的实质是说明 肾精具有促进机体生长发育的作用。肾精充足则骨 髓得以充养而骨骼有力强健,肾精亏虚则骨髓失养 而骨骼无力痿弱。通过长期的临床观察和实践,中医学形成了 “肾藏精,精生髓,髓养骨”的 “肾- 精- 骨- 髓”一体观。

2 现代医学对 “肾主骨生髓”的阐释

现代医学多从分子水平阐释对 “肾主骨生髓” 的认识。认为肾脏不仅是一个解剖学器官,而且也 是一个复杂的内分泌器官,这与中医学 “肾主骨 生髓”理论不谋而合 [3 ] 。

2. 1 促红细胞生成素 促红细胞生成素 ( erythropoietin,EPO) 可促 进骨髓红细胞的生成,而肾脏是 EPO 合成的主要 器官。研究发现,EPO 对骨形成和骨吸收均发挥 作用,EPO 可在体外直接激活间充质细胞向成骨 细胞分化 [4 ] ,EPO 通过与破骨细胞表面受体 Epor 结合,改变破骨细胞内相关基因表达,影响破骨细 胞的分化和活化 [5 ] 。

2. 2 1? 25 ( OH) 2 D 3 人 体 循 环 中 的 活 性 维 生 素 D 3 ( 1? 25 ( OH) 2 D 3 ) 主要在肾脏 1α 羟化酶的羟化作用下形 成,并通过维生素 D 受体 ( VDR) 调节机体钙磷 代谢和骨的生长发育,而 VDR 主要分布于小肠、 骨骼和肾脏中。1? 25 ( OH) 2 D 3 可以促进肾脏中钙 的重吸收 [ 6 ] ,抑制骨保护素合成与分泌,促进成骨 细胞 RANKL 的表达 [ 7 ] 。研究表明,1? 25 ( OH) 2 D 3 可以在一定程度上防治去卵巢大鼠的骨质疏松症, 抑制成骨细胞凋亡可能是其部分机制 [8 ] 。

2. 3 骨形成蛋白 7 骨形成蛋白 7 ( BMP- 7) 主要由肾脏和骨骼分 泌,对于肾脏功能的维持具有重要的作用,并具有 成骨作用,因此,陈立等认为,BMP- 7 可以成为肾 藏精理论的物质基础 [9 ] 。研究表明,BMP 信号通 路在骨髓间充质干细胞的成骨诱导中有着重要的作 用 [10 ] ,另有研究证实,Wnt3a 因子和 BMP- 7 都具 有促进 BMSCs 成骨分化的诱导作用 [11 ] 。

2. 4 Klotho Klotho 主要由肾远曲小管分泌,其联合成纤维 细胞因子 23 ( FGF23) 共同影响骨的形成。有学 者推测,肾所藏之 “α- Klotho 基因”是 “肾主骨” 的途径之一,其与骨骼分泌的 FGF23 结合,通过 影响钙磷代谢,最终调节骨代谢 [12 ] 。研究表明, 当 Klotho 基因下调时,会导致成骨细胞减少和骨 量减少 [13 ] 。

3 “肾主骨生髓”与 SOP 的中医治疗

3. 1 肾虚骨枯髓减是 SOP 的根本原因

《灵枢·经脉》 云 : “足少阴之气绝, 则骨枯, …… 骨不濡则肉不能著也,骨肉不相亲,则肉软却,…… 发无泽者骨先死。 ”肾藏精,精生髓,髓养骨,肾 在体为骨,肾虚骨枯髓减是导致 SOP 的主要原因, SOP 的临床症状是 “肾虚骨枯髓减”的病机反映。 腰为肾之府,肾虚则腰府失养,不荣则痛,故腰背 痛; 疼痛日久,身体被迫弯腰以减轻疼痛,在长期 的弯腰作用下导致驼背和身长缩短; 肾主骨生髓, 肾虚则骨枯髓减,骨髓无以充养骨骼,导致骨骼脆 性增加,故容易发生骨折; 肾为气之根,肺为气之 本,金水相生,肾久病及肺,同时由于椎体压缩性 骨折和脊柱后弯导致胸廓畸形,使肺活量明显降 低,故可出现胸闷、气短等呼吸功能下降的临床 表现。

部分临床研究亦证实这一理论的正确性。如谢 嘉禧等 [14 ] 对 102 例 SOP 患者的中医证型进行分析 得出,骨质疏松组肾精亏虚的证候比例占 52%, 其根本原因主要责之于肾,并涉及肝、脾。现代医 家对 SOP 的证型划分虽然不尽相同,但是肾虚证 则是共同的不可缺少的证型。何青眉 [15 ] 探讨 SOP 的中医证型,将其分为肝肾不足、脾肾两虚、脾胃 气虚、血瘀四个证型。在 《原发性骨质疏松症中 医临床实践指南》中,将原发性骨质疏松症分为 肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀气滞四型 [16 ] , 由此可见肾虚证在 SOP 中地位和作用。

3. 2 补肾强骨、填精益髓是治疗 SOP 的重要方法 肾虚骨枯髓减是 SOP 的根本原因,因此,补 肾强骨、填精益髓是治疗 SOP 的重要方法 。“肾主 骨”理论形成于 《黄帝内经》 ,成熟于明清时期, 杨清叟在 《外科集验方》中提出了 “肾实则骨有 生气” ,注重补肾与强骨的关系; 黄元御 《四圣心 源》云 : “髓骨者,肾水之所生也,肾气盛则髓骨 坚凝而轻利” 。历代医家的著作中还有很多基于 “肾主骨生髓”治疗骨痿的良方,如 《圣济总录》 中的补骨脂丸方、肉苁蓉丸方等 ,《丹溪心法》之 虎潜丸 、《医宗必读》之牛膝丸,均有补肾强骨、 填精益髓的作用。

卢建华等 [17 ] 根据肾主骨生髓理论,运用左归 丸滋阴补肾,右归丸温补肾阳,分补肾阴肾阳,结 果表明,该方法对骨质疏松症患者有一定的治疗作 用。林晓光等 [18 ] 对 42 例肾阳虚型 SOP 患者运用温 阳补肾汤进行治疗,发现该方能明显改善 SOP 患 者的疼痛症状和中医临床症状,临床效果肯定。齐 建永 [19 ] 运用自拟补肾强骨方对 100 例 SOP 患者进 行临床观察,认为该方可明显改善患者骨密度,缓解临床症状。李艺敏 [20 ] 对 60 例肾阳虚型 SOP 患者 运用温肾坚骨方治疗,发现该方可以明显改善患者 骨密度值,提高血清骨钙素,降低血清Ⅰ型胶原吡 啶交联终肽,对 SOP 患者的治疗安全有效。

综上所述,中医学 “肾藏精,精生髓,髓养 骨”的 “肾- 精- 骨- 髓”一体观与现代医学中肾通 过内分泌作用调控骨生长发育的认识具有相似的内 涵。肾虚骨枯髓减是 SOP 的根本原因,补肾强骨、 填精益髓是防治 SOP 的重要方法,中医学 “肾主 骨生髓”理论为 SOP 的研究和防治提供了理论基 础。但是由于动物模型设计的局限,使补肾药物的 作用机制与肾主骨生髓理论的联系不够紧密,如关 于 “肾主骨”的理论研究较多,而 “髓养骨”的 理论研究较少。肾主骨生髓理论的现代研究涉及整 体、器官、细胞、分子、基因等各个水平,今后 应更好地将中医辨证论治的传统优势与现代医学结 合起来,从而为中西医结合治疗 SOP 提供更多的 指导。

来源:中医杂志 作者:尚奇 任辉 沈耿杨 张志达 余翔 黄锦菁 招文华 梁德 江晓兵
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