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甲状腺结节是甲状腺引起细胞凋亡调节机制异常、细胞异常增生，导致甲状腺组织中出现肿块的一种病证。该病常见于女性患者，好发年龄为20～45岁[1]，可单发或多发。甲状腺结节人群检出率为19%～68%，其中7%～15%为恶性[2]。目前，甲状腺结节患病率逐年上升，寻找有效的治疗方法是临床工作者关注的主要问题。胡素颖主任从事内分泌临床工作近30年，治疗内分泌疾病经验丰富，现将其诊治甲状腺结节的临床用药经验总结如下。
1 病因病机
甲状腺结节属于中医“瘿病”“瘿瘤”等范畴。《说文解字》曰：“瘿，颈瘤也。”说明该病的病变部位在颈，临床表现为颈肿。《济生方·瘿瘤论治》载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”《诸病源候论·瘿候》曰：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病的病因主要为情志内伤及水土因素。胡素颖主任认为甲状腺结节多由于正气亏虚、情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素等引起。
1.1 先天不足
肾为先天之本，受之于父母精气，谓先天元气。先天不足，则正气虚损，因此，先天元气不足是该病的主要病因，所谓“邪之所凑，其气必虚”。或素体阴虚，复加情志刺激，使痰气郁结，郁而化火伤阴，久则肝肾之阴不足。若年老或久病体虚，脾肾阳气不足或命门火衰，或阴损及阳，运化无权，推动无力，则痰浊瘀胶结于内，聚于颈前，病情缠绵反复。
1.2 后天失养
脾为后天之本，气血生化之源，其气主升，是人体一身气血之枢纽。肝为刚脏，疏气机，畅情志，助脾运。李东垣《脾胃论》提到“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虚则不纳，致水湿不化，聚而生痰，最终导致瘿瘤发生。《血证·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之。”《医宗金鉴》曰：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿。”肝主疏泄，司藏血，情志不畅，木失条达，肝气内郁，肝郁则疏泄不利，调畅气机失职，全身气血津液运行受阻，颈前肝筋失于濡养；饮食入胃，肝失条达，横逆犯脾，脾失健运则酿生痰湿，津液停留于颈前蕴结成瘤。脾伤则气结，与肝郁气滞互为因果，痰气交阻于筋络，故见颈前筋络肿软，遂发该病。
1.3 痰、瘀、虚于内
正气虚损，机体免疫力低下，脏腑功能减退，气血亏虚，后天失养，脾虚不纳，水湿不化，聚而生痰，痰阻气机，气机不畅，血行受阻，瘀积经脉，年深日久，瘀毒内生，痰瘀互结，痰气瘀交阻，凝结于颈前，乃成瘿肿；或肝郁日久乘脾，肝气郁结，土壅木郁，则酿生痰湿，气滞痰凝则血瘀，结于颈前，形成瘿瘤。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”指出瘿病的病理因素主要为痰、瘀、气，与肝、脾等脏腑相关，基本病机为气虚、痰凝、血瘀、肝郁，病机关键为正气亏虚导致痰湿、瘀血、气滞等病理产物壅结于颈前致肿大结块。
2 治则治法
胡素颖主任结合多年临床实践认为，甲状腺结节发病非单独证型，是气郁、痰阻、血瘀、阴阳虚损并存，正气虚损，肝郁脾虚，日久子盗母气，耗伤阴津，阴损及阳，运化无权，痰浊瘀胶结于内，则发为瘿病。对于瘿瘤的治疗，陈实功《外科正宗·瘿瘤论》载：“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血；已成，无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气；已成，色红坚硬，渐大微痒疼者，补肾气、活血消坚。”胡素颖主任认为，甲状腺结节的治疗关键在肝脾，肝木条达，疏泄有度，气机通畅，气行血行，有形之邪无所生，瘿病之源无所成；脾胃为气血生化之源，脾阳气旺盛，气血充沛，滋养肝体，肝火自降，从而避免耗伤肾水、伤及肺津，故心火不亢。火生土，则少火生气，火暖土而抑木，故土旺以助肝气疏泄，气机畅达，脾升胃降，气血平和，百病不生。化痰当以健脾，疏肝得以行气，脾燥痰化，肝疏气畅，气行瘀散。胡素颖主任认为，瘿病辨证不外乎从痰、瘀、虚入手，追本溯源，明确本虚标实，采用疏肝、健脾、活血、补虚之法，标本同治，兼顾未病之处，达已病治病、未病先防之效，使肝气疏、脾气健、阴阳调、痰瘀化，则肿大、结节自消。
3 用药经验
胡素颖主任临床治疗甲状腺结节辨病与辨证相结合，以《太平惠民和剂局方》中的逍遥散为基础方自拟逍遥平瘿散，由柴胡、醋香附、白芍、麸炒白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、姜半夏、玄参、夏枯草、浙贝母、炙甘草等组成。方中柴胡性辛而发散，可引药入肝、胆经，有解表退热、疏肝解郁、升举阳气之功效；香附可增加解郁疏肝之功，两药相使为用，共为君药。药理研究表明，柴胡挥发油成分可以影响肿瘤坏死因子-β（TNF-β）、白细胞介素-6(IL-6）、白细胞介素-10(IL-10）等炎症因子表达[3]。当归、白芍、川芎、黄芪疏肝理气，共为臣药，其中当归、白芍相配，既能补肝之体又能助肝之用，亦可养肝阴，使血充肝柔；川芎、黄芪行气血、通瘀脉，治未受邪之血。研究显示，白芍可减少自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺组织淋巴细胞浸润，调节炎性反应，抑制大鼠自身抗体抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）形成[4]；黄芪含有大量硒，可改善自身免疫功能[5]。白术、茯苓、炙甘草健脾除湿、益气补中，共奏疏肝、健脾、养血之功效。半夏燥湿化痰；玄参清热养阴，软坚散结，泻火解毒；浙贝母清热化痰，开郁散结。药理研究显示，浙贝母具有抗炎、抗肿瘤、抑制甲状腺疾病成纤维细胞增生的作用[6]。夏枯草清肝泻火，解郁散结，消肿解毒。研究发现，夏枯草主要成分包含多糖、有机酸、香豆素类、甾体类、黄酮类等活性化学成分，具有防止氧化、减少炎症因子刺激和调节免疫力等药理作用，治疗甲状腺疾病有很好的疗效[7]。全方共奏健脾疏肝、理气化痰、软坚散结、活血化瘀、益气补虚之效，能扶正祛邪，使气滞、血瘀得行，痰浊得化，故结块可消。诊疗中可随证加减，如气滞明显者加香橼、木香、川楝子等；痰湿甚者加陈皮、瓜蒌、竹茹等；热久伤阴者加麦冬、生地黄、百合等；若久病有脾肾虚损之象，常加用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、锁阳、山药、黄精、熟地黄等，使“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”；瘀血重者加三棱、桃仁、红花、莪术等，或用虫类药疏经通络、活血化瘀、软坚散结。胡素颖主任认为，肝气疏则气机条达，脾气健则痰湿可化，气血充盈，瘀滞可通，瘿病向愈。
4 病案举隅
患者，女，30岁，2019年6月单位员工常规体检时发现甲状腺功能异常，无不适，未经治疗，后出现停经、情绪波动大，伴头晕、乏力。于2019年9月3日就诊于我院内分泌科门诊。患者述近1周胸胁胀闷不适、心烦，入睡困难，自感咽部有异物，偶有黄痰，不易咯出，情绪激动时颈部憋胀明显，神疲乏力，饮食欠佳，小便正常，大便偏稀，平素月经正常，周期准确，现已推迟2个月余，否认怀孕，近期体质量轻度下降。查体：患者所指颈部淋巴结可见，可触及甲状腺肿块，质地软、无压痛，可随吞咽动作上下移动，舌暗红，舌下脉络有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)5.78pmol/L，游离甲状腺素（FT4)19.76 pmol/L，促甲状腺激素（TSH)3.43 mIU/L,TPOAb>1 300IU/mL,TGAb57.4IU/mL；性激素检查示：泌乳素6.70 mIU/mL，黄体酮0.20nmol/mL，雌二醇88.00pmol/mL，睾酮1.10nmol/L，促黄体生成素11.50mIU/mL，促卵泡激素5.81mIU/mL。甲状腺超声检查示：左侧单发结节，大小约8mm×7mm，边界清晰。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病，肝郁脾虚、痰凝血瘀证。治则：疏肝解郁，健脾化痰，行气活血。予逍遥平瘿散加减治疗，处方：柴胡、麸炒白术、黄芪各15g，茯苓12g，醋香附、白芍、当归、川芎、浙贝母、陈皮、姜半夏、夏枯草、炙甘草各10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者忌辛辣刺激，舒畅情志，配以左甲状腺素片口服。
2019年11月12日二诊：患者述胸胁胀闷不适减轻，头晕、乏力好转，情绪改善，颈前憋胀不适缓解，睡眠质量仍差，饮食一般，二便正常。查体：甲状腺肿胀肉眼不可见，可触及甲状腺肿块，质地软、边界清晰、无压痛，可随吞咽动作上下移动，舌暗红、苔白腻，脉弦滑。复查甲状腺功能示：FT33.69pmol/L,FT41.17pmol/L,TPOAb 645.60IU/mL,TGAb 351.30IU/mL,TSH2.52mIU/L。效不更法，在前方基础上加合欢皮15g，首乌藤20g，大枣10g,14剂，煎服法同前。继服左甲状腺素片。
2020年4月21日三诊：患者自述胸胁部胀闷不适已基本改善，情绪稳定，睡眠尚可，颈部未有不适，无明显憋闷感，无头晕目眩、恶寒发热，易口干口渴，夜间尤甚，偶有盗汗，纳食一般，小便正常，大便偏干。查体：甲状腺肿胀肉眼不可见，触诊颈部结节缩小，质地软、边界清晰、无压痛，可随吞咽动作上下移动，舌质暗红、苔薄白，脉弦细。复查甲状腺功能示：FT33.22pmol/L,FT41.26pmol/L,TSH 2.51 mIU/L。甲状腺彩超检查示：桥本氏甲状腺炎。前方去麸炒白术、姜半夏，加竹茹、生地黄、猫爪草各15g，三棱、桃仁各10g，共14剂，煎服法同前。患者间断性服药2个月后随访，自述甲状腺结节未见增大，症状明显改善。
按语：本案患者因工作压力大，情志不畅，致肝失疏泄，肝郁气滞，气结于颈，凝聚于表。饮食欠佳，失眠，月经推迟，伴有乏力，头晕，舌暗红，舌下络脉存在瘀斑，说明有瘀血存在，苔白腻说明痰湿存于内，脉弦滑说明痰阻气滞。病变部位主要与肝脾两脏密切相关。肝属木，主疏泄，情志不畅，木失条达，肝气郁滞，疏泄失职，气滞则津液运行输布失司，津液不行，留滞于肝经凝结成痰；脾主运化，性喜燥恶湿，肝木横逆伐土，脾气升降失调，津液输布失司，痰邪内生，阻碍气机；肝主筋，脾主肉，痰气互结，循经阻于颈前。故中医辨证为肝郁脾虚、痰凝血瘀证，治宜疏肝解郁、健脾化痰、行气活血。方中柴胡调肝胆气机，为君药。药理研究表明，柴胡含有柴胡皂苷、挥发油（丁香酚等）、多糖、黄酮、甾醇等化学成分，具有调节免疫、抗抑郁、修复肝细胞损伤、抗细胞衰老及解热抗炎等作用[8]。甲状腺结节为气滞、血瘀、痰凝合而为患，气血痰互结是其病之标，清·唐容川谓：“气结则血凝。”半夏有化痰降逆、消痞散结之功，佐茯苓、白术可行健脾化痰散结之效；白芍、香附主入肝经气分，散肝气之郁结；陈皮增疏肝理气、散结消瘿之效，调达肝气，且能助脾运化；川芎行气活血化瘀，血行郁结则散；当归、黄芪为气血双补药对之一，补气行血，补血载气，气血互生，气壮血旺。夏枯草清热泻火、散结消肿，长于清泻肝经郁火而有散结消肿之功，单味制剂亦可用治甲状腺肿大[9]；浙贝母清热化痰，开郁散结；炙甘草调和诸药。全方共奏健脾理气化痰、软坚散结、活血化瘀之功。二诊时患者胸胁胀闷缓解，但因长期气滞血瘀，血不养心，故眠差，在原方基础上加首乌藤、合欢皮、大枣以柔肝健脾安神。三诊因患者病情日久，耗气伤阴，津液不行，出现大便偏干、夜间盗汗等症状，故加竹茹、生地黄益气养阴，加三棱、桃仁活血化瘀。该方既可行气化痰、健脾疏肝，又能活血化瘀、补益气血，切中甲状腺结节形成的病因病机，活血化瘀、化痰散结贯穿于治疗始终，注重于“结”，同时兼顾正气，重疏肝健脾，使气滞、瘀血得行，痰浊得化，故结块可消。
5 小结
胡素颖主任认为，甲状腺结节的发病与肝、脾关系密切，又因五脏六腑相关联，易致有形病理产物蓄积，气滞、痰凝、血瘀蓄积于颈，体虚而发之。因此，治病求本，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。临床辨证用药时应谨守病机，有是证用是药，勿拘泥，阴阳和，效如桴鼓。
来源：中国民间疗法 作者：胡娟娟 胡素颖
安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地 安徽省芜湖市中医医院
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