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患者王某，男，43岁。2008年2月17日来诊。 主诉：双手冻疮4年。患者4年前双手即开始生冻疮，手背胀痛，纳眠俱佳，余无不适，察见患者双手肿胀，按之凹陷不起，颜色苍白微青紫，手背冻疮较多，手凉，耳边有冻疮，舌淡红，脉沉细。正处方之际，患者诉说3个月前无明显诱因出现双上肢无力症状，不能长时间举重物，无肩颈酸楚疼痛不适，曾于当地医院检查颈椎正侧位片未见异常，期间未做任何治疗，后自行缓解。目前上肢无力症状基本消失，再查：颈椎活动度基本正常，双侧臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验、旋颈试验均为（－），双上肢肌张力无明显异常，肌力无明显减退，肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射对称引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。笔者未加考虑，认为是冻疮末梢循环差导致双手无力， 方药：当归四逆汤原方，当归30g，桂枝15g，白芍10g，细辛6g，通草10g，炙甘草6g，小红枣5枚。五服，水煎服，日一服。 2008年5月家人电话告知患者断断续续服药，改善不明显，亦未重视，4月份出现左半身麻木而前往医院就诊，查头颅CT、颈椎CT均未发现异常，5月份病情加重再次入院，查颈椎MRI诊断为“颈椎脊髓内肿瘤”，并行手术治疗。 按：接诊时笔者未能详查，按照既往治疗冻疮经验断定为当归四逆汤证，且手背肿胀是通草证，沉寒内伏、病程久、疼痛是细辛证，本以为药无虚发，丝丝入扣，切合病情，不料药后改善并不明显，说明方证不对应。与其说本案是经方误治，还不如说是误诊更合适。 颈椎脊髓内肿瘤是发生在颈椎的髓内肿瘤，临床表现大多不典型，很有可能与其它能引起脊髓和神经根功能损害的疾病相混淆。另外，因肿瘤生长缓慢，加上脊髓具有极大的耐受力，且病情时有缓解，致使难以在早期做出诊断，临床误诊率极高。“运动障碍通常是髓内肿瘤第二常见症状。颈椎肿瘤常在下肢出现症状之前，已有上肢乏力的上运动神经元的病变，与位于脊髓中央的肿瘤导致的前角神经元细胞的损害和压迫出现的症状相符……大多数的病人主诉有活动不灵，疲劳和活动能力降低。”在辅助诊断上，“髓内肿瘤在平片所见多为阴性，平扫CT又多不能显示，MRI能清晰显示脊髓的大小及有无形态异常，可确定肿瘤为囊性的还是实性的，多数肿瘤在T2加权像上呈高信号。”颈椎脊髓内肿瘤的症状、体征及影像学表现是诊断本病的关键之所在。 笔者虽然当时考虑到做神经系统相关检查，但还是因为对该病的诊断治疗陌生，所以未能提高警惕，误以为是冻疮所致。从本案中笔者吸取了教训，在明确西医病名诊断的前提下再进行纯中医的诊断治疗是很有必要的。 |
