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河南中医学院三附院崔应珉教授出身于中医世家，幼承庭训，酷爱岐黄之术。现已从事中医临床、教学及科研30余载，学验颇丰。临证诊疗独具匠心，擅用经方、时方，用药清正灵活，讲究实效。故临床治疗中每于平淡中获得良效。本文整理了崔应珉教授治疗老年带状疱疹的经验，现介绍如下。 溯古求今审病机 带状疱疹属中医学的“大带”、“甑带疮”、“蜘蛛疮”、“缠腰火丹”、“蛇窠疮”、“蛇串疮”、“火带疮”、“蛇丹”等范畴。历代医家多以“风湿毒邪搏于血气”、“心肝二经风火”、“心肾不交，肝火内炽”、“脾肺二经湿热”论治。 《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”崔应珉教授指出带状疱疹发病多见于老年人，缘于老年之体五脏虚衰，气血阴阳失调。经曰“邪之所凑，其气必虚”，故病多由内虚而生。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”老年带状疱疹多为湿、热、风、火郁于心、肝、肺、脾而发病。本病多由经络阻滞，气血郁闭搏结于皮肤和脉络而成，故常表现为虚实夹杂之证。现今人们饮食结构以过食辛辣肥甘厚味为主，结合自身体质及性情因素，情志不遂，心肝气郁结，久而化火，肝阳偏亢，肝血不足，以致气滞血瘀。故老年带状疱疹好发颈、胸背、胁肋部或头面部肝经的循行部位。 崔应珉教授多年临证经验认为：带状疱疹发生于肝脾肾功能失常有关。因情志内伤，肝气郁结，郁久化火窜扰脉络、皮肤则生红斑。肝火旺盛，木旺克土，脾土受侮，脾气虚则不化湿，水聚于腠，湿热互结则有水疱渗出。或由于饮食不节，脾失健运，湿浊内停，郁而化热，湿热困脾，外阻肌肤而发；湿热风火邪毒损伤经络，气血不通，脉络阻塞，不通则痛，常致疼痛不休。老年之体多虚，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清窍，故可引起头痛、眩晕，恶心，呕吐，甚者脑络阻痹，神志不清，谵语，因此肝肾阴虚是老年带状疱疹发病的根本。总之，老年带状疱疹基本病机不外本虚标实，以肝肾阴虚为本，湿热风火等浊邪为标。因此，治疗大法也当强调清热利湿、行气活血、化痰散结、解毒止痛之治则。 专病专方守病机 崔应珉教授认为：老年带状疱疹的基本病机特点是本虚标实，肝肾阴虚为本，火热之邪挟湿盛为患，因此当以“清热泻火、凉营解毒、除湿、熄风、通络止痛”为大法，贯穿始终。“急则治其标，缓则治其本”在疾病的康复期用益气养血、调补肝肾之法而收功。处方时，常以自拟“瓜蒌消带汤”为基础方。药用：全瓜蒌、蛇舌草、板蓝根、赤芍、制乳没、川贝、浙贝、甘草等。方中重用瓜蒌治疗带状疱疹，早在明代孙一奎《医旨绪余》“瓜蒌甘草红花”方中已有相关记载；清代程仲龄《医学心悟》中亦有瓜蒌散方治肝气急躁、胁痛；《重庆堂随笔》云“栝楼疏肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功独擅也”。全瓜蒌，其性甘、微苦，味寒；归肺、胃、大肠经；全瓜蒌功可偏于化痰宽胸，则上清肺胃之热而化痰散结，下润大肠之燥而滑肠通便。“痛随利减”，但泄多伤正，古乃重用甘草以甘缓和中。板蓝根、蛇舌草、赤芍等在本病急性发作期有良好的活血止痛作用，并可清热解毒。方中佐用少量乳香、没药，则取其入络活血化瘀之意，增强活血止痛的力量。川贝、浙贝二药相须为用，辅助瓜蒌清热化痰以散结，其效功专力宏，能迅速清除不循常规之水液。二贝性凉，专入肺经，可佐金平木，荡涤肝经之郁热。诸药合用清郁热、泻肝火、利湿浊共凑活血化痰、凉血止痛之效。此外临证部位的改变，也需要加用不同的引经药。如疱疹多发额面者，多风热，宜清热祛风加桔梗；胸腹部者多犯肝经，宜清肝泻火加柴胡、黄芩。分部用药，随症加减，皆可增强治疗效果。 验案举例 韩某，男，81岁。2012年2月28日因“心前区疼痛6天”来诊。既往有冠心病、心绞痛、Ⅱ型糖尿病、高血压病2级。6天前于晚饭后家人陪同下散步，突然感觉心前区针扎样刺痛，伴有胸闷、气短、周身乏力、出汗，误以为心绞痛发作，遂速效救心丸10粒，疼痛稍缓解，前往附近医院就诊，以急性冠状动脉综合征收入院，查体：体温36. 6℃,心律72/分钟,血压130/80毫米汞柱；无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，神经系统无阳性体征；急查心电图未见明显缺血性改变；予卧床休息、吸氧、给予静脉滴注红花黄色素和口服硝酸酯类、β阻滞剂、抗血小板制剂等治疗；完善各项相关检查均未见异常，继观、未做特殊处理；但患者心前区疼痛仍阵发性加重。3天后查体发现：患者左侧胸部第四肋间至上腹部出现大面积水肿性红斑，其上簇集分布针尖至米粒大小丘疱疹，直径约0.2~0.4厘米，疱壁紧张，疱液澄清，疱群间互不融合；诊断为老年带状疱疹，遂就诊皮肤科给予抗病毒、营养神经、对症止痛、物理治疗等，皮肤逐渐干涸结痂。1天前无明显诱因疼痛加剧，并于右侧面颊部、胸部、下腹部出现散在潮红斑，发热,伴有轻微咽喉痛,考虑泛发性带状疱疹,病理检查排除红斑性天疱疮；拒西药治疗，转而求诊崔应珉教授。 患者现右侧下眼睑出现疱疹，红肿流泪；右侧面颊部、腰腹部可见大片红斑、成簇密集的小水疱，刺痛甚拒，不敢触碰，寤寐不安，口渴思饮，大便干，尿黄，舌红苔黄，脉弦。 细审其证，当属火热之证。治以清热泻火、凉营解毒，处以自拟“瓜蒌消带汤”。 处方：全瓜蒌30克，蛇舌草30克，板蓝根15克，连翘15克，赤芍15克，制乳香15克，没药15克,甘草9克，川贝10克，浙贝10克，柴胡15克，龙胆草30克，生白术15克，车前子15克，木通15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，7剂，水煎服，每日两次。外敷六神丸。 二诊：疱疹已结干痂，刺痛明显减轻，眼肿已退，已能睁眼，视力如常，腑热已解，舌苔薄黄，脉细滑；久病多瘀，多病多虚，故宜益气化瘀以扶正，佐治清热解毒以祛邪；宗前方去生白术、车前子、木通，加黄芪30克，党参15克，当归15克，丹皮12 克，7剂；外用同前。 三诊：药后疼痛减轻，发作次数亦见减少，仍服前方，接服7剂。 四诊：疼痛基本控制，每日偶痛一两次，每次数秒钟即止；嘱服龙胆泻肝丸一次10克，一日三次。后愈。 |
