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仲景方在带状疱疹后遗神经痛中的应用
带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia,PHN）在带状疱疹的并发症中最为常见。带状疱疹后1个月仍有神经痛或复发性疼痛称为PHN[1]。中医古文献中无PHN明确病名记载，部分医家称其为“蛇丹痛”[2]。PHN好发于年老体弱者及免疫功能失调者，三叉神经受累时比较常见，且多疼痛剧烈[1]。罹患该病的患者常因剧烈疼痛而严重影响生活质量。经方组方精妙，配伍严谨，疗效显著，被众多医家广泛运用于皮肤病临床治疗中。笔者查阅文献，整理出5首经方———芍药甘草汤、黄芪桂枝五物汤、四逆散、桂枝茯苓丸、五苓散，运用于PHN的临床治疗，且疗效显著。
芍药甘草汤出自《伤寒论》第29条。该条主要阐述津液不足、筋脉失养证治。此方主治脚挛急或筋脉挛急。白芍、甘草组成此方，且比例为1∶1。方中白芍养血以缓筋急，甘草甘缓补中。PHN好发于年老体弱者，“年过四十，阴气自半”，年老体弱者多阴血不足，正气虚弱，久病则余毒耗伤阴血，经脉失养，不荣则痛，遂可用芍药甘草汤治疗发病日久而致肝血不足的PHN。现代药理学研究证实，芍药甘草汤具有解痉、抗炎镇痛、缓解平滑肌痉挛等作用[3]。陈怀珍教授认为阴血不足之PHN易生虚热，遂用芍药甘草汤治疗阴血不足之PHN常加玄参、生地黄、麦冬以滋阴清热，又因肝之病易传脾，需配当归以养血柔肝，太子参以益气健脾[4]。陈志伟[5]应用加味芍药甘草汤治疗阴液不足致不荣则痛之PHN 58例，基础方为生白芍、炙甘草、生地黄、玄参、丹参、五灵脂、丝瓜络。发于头、面部加珍珠母、蔓荆子、杭菊花；发于颈、肩、上肢加桑枝、葛根；发于胸胁部加川楝子、柴胡、延胡索；发于腰部加黄柏。疗程4周，治愈57例，好转1例。
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》。此方常用于血痹病重证，为通阳行痹益气的代表方剂，凡因气虚血滞所致的肌肤麻木不仁或兼酸痛感，皆可用之。方中黄芪补气固表，桂枝温经通痹，芍药和营养血除痹，生姜、大枣益气养血、健运脾胃，诸药配合，以补气通阳，使阴阳协调，故可用于气血虚弱以致不荣则痛之PHN。黄芪桂枝五物汤具有明显的抗炎、镇痛、增强免疫的作用[6,7]。李龙骧[8]运用黄芪桂枝五物汤治疗阳虚寒凝、脉络瘀阻之PHN 1例，加用当归、鸡血藤活血止痛，珍珠母安神止痛，全蝎祛风通络止痛。王寿海等[9]在常规应用营养神经治疗的基础上配合口服黄芪桂枝五物汤加减治疗PHN，治疗组（32例）总有效率为81.35%，优于对照组（28例）的64.19%，表明利用黄芪桂枝五物汤治疗PHN，疗效显著。
3 四逆散
四逆散出自《伤寒论》第318条。此方主治痰气郁结而致肝脾不调之证。方中以柴胡为君，升举阳气，疏泄肝气；白芍为臣，柔肝止痛，通营和血，敛阴止汗；枳实为佐，破气除痞；甘草为使，缓中补虚，调和诸药。故四逆散可用于肝脾不和之PHN。四逆散有镇痛、镇静、抗炎、免疫调节等作用[10]。张建华[11]用四逆散加味治疗PHN 36例，气虚血弱者加黄芪补气、当归养血，大便干燥者加大黄清热攻积，夜眠欠佳者加酸枣仁、首乌藤，治愈26例，显效10例，表明使用四逆散治疗PHN具有指导意义。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，适用于瘀血阻滞证。此方中桂枝为君，温经通阳，化瘀消滞；桃仁为臣，苦泄破瘀，活血止痛；牡丹皮、芍药、茯苓为佐，清热凉血，活血祛瘀，柔肝止痛，利湿健脾，扶正祛邪；丸以白蜜为使，滋阴润燥。现代医家常用其治疗慢性病、久有瘀血疼痛者。现代药理学研究表明，桂枝茯苓丸所含化学成分有改善微循环、调节机体免疫、抗炎的作用[12,13,14]。张兆元运用桂枝茯苓丸治疗PHN 1例，患者左侧胁肋部灼热刺痛，烦躁，易怒，大便干结，眠差，舌质暗红，有瘀斑，苔黄，脉弦涩，证属瘀血阻滞，为少阳阳明合病，故用桂枝茯苓丸以活血化瘀止痛，合用大柴胡汤加减以内泄热结、和解少阳[15]。
5 五苓散
五苓散主治蓄水证、痰饮证、水湿内停证。此方由利水渗湿之猪苓、泽泻、茯苓、白术及温阳运水之桂枝组成。泽泻为君，性寒味甘淡，以泄肾与膀胱之热，淡渗利水；茯苓、猪苓为臣，淡渗甘补，扶正祛邪，利水消肿而不伤正气；白术、桂枝为佐，益气健脾，助阳化气。五苓散有利尿、扩张血管、调节免疫、保护肾脏、双向调节水液代谢及排便等作用[16]。张凌宇[17]认为部分炎症反应是PHN产生的本源，炎性组织中当有水液代谢失衡，属中医的“蓄水证”，遂用五苓散加减治疗PHN30例，痛剧者加全虫以搜风通络止痛，发于头面者加白芷、升麻以升阳止痛，发于胸部者加瓜蒌、薤白以宽胸散结、行气止痛，发于上肢者加桑枝以养血通络止痛，发于下肢者加牛膝以活血祛瘀止痛，服药后腹胀者加川朴以行气止痛。结果显示，痊愈16例，显效10例。
6 小结
PHN常见于年老体弱者及免疫功能失调者，治疗较为棘手。西医治疗该病最基本和最常用的方法是药物治疗，主要有抗惊厥药、三环类抗抑郁药、阿片类镇痛药和曲马多。此外，还有微创介入治疗如神经阻滞、射频技术、臭氧注射治疗等[18]。西药治疗虽短期内可控制症状，但长期用药后会引发多种不良反应，一旦停药疾病很快复发，且医疗费用昂贵，患者经济压力巨大。微创介入治疗虽具有创伤小、安全、有效、并发症少和住院时间短的优点，但费用相对昂贵。中医因其独特的辨证施治特点及经典方药的显著疗效越来越被更多的患者选择。
中医认为，蛇丹痛的主要病因病机为正气不足，毒邪未清而阻于经络，气血瘀滞，不通则通；毒邪化火，与肝胆湿热相搏，日久耗伤阴血，而致肝血不足，经脉失养，或素体年老体弱，肾气不充，久病耗伤肾精，损及脾胃，不能温养滋煦脉络，不荣则痛。纵观上述5首方剂，PHN患者凡久病至余毒耗伤阴血，经脉失养至不荣则痛者，当选芍药甘草汤；因气虚血滞所致者，可用黄芪桂枝五物汤；因肝脾不和所致者，可选四逆散；瘀血内停者，可用桂枝茯苓丸；素体脾虚湿盛，水湿内停者，当用五苓散。从整体观念出发，将辨病与辨证结合，注重“辨证论治、审症求因”，熟诵经方，抓住经方精髓，辨证论治，理其主证，随症加减，从而更准确地将经方运用到临床治疗中。
来源：中国民间疗法 作者：马秀芝 李忻红
辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院
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