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万铭，江苏省名老中医，主任中医师， 临证40余载，擅长治疗内科疑难杂症。咳嗽虽属常见，但久咳不止l临床治疗十分棘手，江苏省名老中医万铭对久咳诊治经验丰富，介绍如下。 一、治前重视“三问一观”。 一问胸痛之有无：咳嗽病人伴胸痛不适，鼻燥咽干，舌干红、苔薄少津者，多为燥热伤肺或久病肺阴耗伤，肺络失养。治宜清肺润燥，养阴通络，药用沙参、麦冬、橘络、郁金。如果咳而胸肋引痛，或胀满不适，每遇忿事即发，则辨为肝火犯肺，灼伤肺金，治以平肝降逆为主，旋覆花、桑白皮、生白芍、海蛤壳为常用之品。二问便秘之有无：咳嗽病人伴便秘者，因大便秘结，腑中浊气上迫于肺，使肺气不能清肃下行，此时若便秘不解，则邪无出路而咳嗽难愈。万老认为，此种便秘以痰热烁津，肠燥不润为多见，每用瓜蒌仁、冬瓜仁、杏仁、火麻仁以润肠通便，腑通脏清而咳嗽缓平。三问咽痒之有无：有些咳嗽病人，自觉咽喉部痒燥涩痛，随之咳嗽不止，一直咳至咽喉痒止方罢，反复发作。万老认为，这种咽痒咳嗽病机关键在于阴液不足，风燥之邪搏结于咽喉，治疗当润燥与疏散风邪并施，常以沙参麦冬汤加荆芥、防风、蝉蜕、牛蒡子、马兜铃为用。四观面浮之有无：万老在治疗咳嗽过程中，注意观察患者是否伴有面目浮肿。认为伴有面浮者是因为肺失宣肃，肺主皮毛失职引起，此时车前草(子)为必用之品。因为肺为水之上源，应用车前草(子)利水以通调水道后，有助于肺肃降功能的改善。 二、治咳莫忘调畅气血。 1．调理气机：万老认为，咳嗽虽有五脏六腑之分，内伤外感之别，而最终皆致肺宣发肃降功能失职，故治疗中应时时注意调理肺脏气机，使壅滞不宣之肺气得宣，令上逆之肺气得以肃降。临床上，万老擅于将具宣发、肃降作用的药物配合使用，以顺其机制，如麻黄配杏仁，麻黄宣肺散邪，杏仁肃肺止咳；枳壳配桔梗，桔梗行气排痰，枳壳理气降逆；类似的还有白前配前胡，紫菀配款冬花等等。而在组方当中，万老更重视以清肃为要，故炙枇杷叶、桑白皮、旋覆花每为常用。 2．活血化瘀：肺朝百脉，全身的血液都通过经脉而聚合于肺，通过肺的呼吸进行气体交换，然后再输布到全身。肺失宣肃，则气机不利，推动血行不畅，导致瘀血阻滞。同时在咳嗽过程中，痰作为一个主要病理因素，阻于肺络也促使瘀血形成。故万老在治疗咳嗽过程中，常于方中加地龙、当归、郁金、丹参等活血化瘀之品，不仅有助于痰邪排出，更使气机调和，百脉流畅，而收到从本治咳之功。 三、验案举例 刘某，女，52岁，2008年4月22 日初诊。患者于2月前感冒后，咳嗽迁延不愈，就诊前曾自服橘红痰咳液、克咳、阿莫仙等药治疗，效果不明显。现症：阵发性呛咳，干咳少痰，咳甚汗出，夜间加剧，胸部隐痛不适，咽喉干痒涩痛，大便干结难解，夜寐欠安，舌暗红、苔薄黄有裂纹，脉细小弦。查体：咽部充血，扁桃体不肿大，双肺未闻及干湿罗音，血常规和胸部X线摄片检查正常。证属肺阴耗伤，清肃失职，治拟养阴清肺，润燥止咳。处方：天冬、麦冬、沙参、前胡、牛蒡子、杏仁、炙紫菀、款冬花、瓜蒌仁、当归、地龙各10克，桔梗6克。每日1剂，水煎服。5剂后患者咳嗽次数减少，胸痛、咽痛好转，夜能安寐。上方加百部 10克，橘络5克，续服5剂，患者诸症悉除。 按：该患者时值更年期，阴阳失衡，气阴双亏，感受外邪后，易入里化热伤肺，耗伤津液，使肺失清润，肺气上逆而致咳。恙延两月，病邪由气人血，邪结郁遏不解，肺脏气津两伤。治疗宜润肺散邪兼顾，理气和血同施。方中天麦冬、沙参养阴补肺润燥；前胡味苦辛，辛能宣肺散风，苦能下气祛痰；牛蒡子能“润肺解热，散结除风，利咽喉，理痰嗽”(《本草纲目》)，尤擅宣畅肺经之气，气畅则邪易透达，与前胡共用疏散风邪；杏仁和桔梗为肺经之气分药，杏仁下气止咳，桔梗宣肺利咽，一降一宣，疏利气机；紫菀、款冬花同为辛散苦降之品，温润不燥，既人肺经气分，又人血分，能疏利肺经气血，为润肺降逆，止咳化痰的要药；瓜蒌仁既可利气宽胸，又与杏仁、当归共奏润肠通便之功；当归、地龙活血通络，使气血流畅，助邪排出。诸药合用，既补又散，既宣又降，于养阴中降气，于散邪中利气，使肺之宣发与肃降功能恢复正常而咳嗽得愈。 费文锐 |
