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咳嗽为临床最常见的病症，初之“小恙”，多数经稍事治疗或自身抗邪而获痊，故被医者及病家小觑者屡见不鲜。但亦有一些顽难久咳，因失治误治而缠绵不愈，甚至延至数月或数年，以致医者束手叹息，病家寝食难安。 肺主治节司呼吸，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，位高气清，性娇质嫩，既受不得外来之邪气，又耐不了五脏之浊气。除肺脏有疾可致咳外，其他脏腑、或诸多因素皆可影响肺之宣肃而致咳。故《内经》有：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说，无怪乎投以寻常疏风止咳、润肺化痰之品而咳嗽不愈者甚多。 笔者有幸追随国家级名老中医，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省中医院主任医师胡国俊学习，目睹其别出心裁地治愈了许多久治无效的顽固性咳嗽，思路大开，获益良多，方悟程钟龄所言“医道精微”为何意。现列举两种特殊类型咳嗽的证治如下，以期相互学习交流，共同服务于临床。 气陷（剥卦）之咳证治 “剥”为六十四卦之一，下坤上艮，其象为“山附于地”，山落于地，若地基不稳，山即难矗立而易倾；卦辞为“一阳立于五阴，君子困顿也。”此剥卦之根基不稳，呈欲倾之势恰似临床上，中气虚而不举所致的顽固性咳嗽之机因。 此类病证，咳声轻微而频，痰较少，患者述自觉胸咽不舒而有意咯咳，似乎轻咳几声便可补提不足之气息。病情看似不重，却缠绵不休。经言，“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺。”若脾胃虚弱，化生无权，致使中虚不足，肺失所养，久而治节乏权，吐纳不利则致咳。 此即剥卦中之坤土卑监，艮失基奠而有欲倾之势，故培土强基使其敦阜，欲倾之山始有稳固之望。培土益气升提以益肺金为其必治之法。 临床此等咳嗽之人，大多面黄少华，形容倦怠，大便溏薄，饮食不丰，或合并其他虚损性疾病：如大病初愈体质较差，或其他原因之久咳致虚者，其中少儿亦复不少；盖因家长喂养不当，患儿恣食瓜果零食、油炸生冷，三餐挑食厌食，久致脾虚肺弱。此种慢性顽咳，常常辗转多家医院，屡用消炎解痉、镇咳化痰之品，或屡服止咳中药，皆少佳效。 病例 陈姓患儿，男，5岁7个月。2013年6月14日初诊。 家长诉：此儿一个月有半月都在咳嗽，不咳时亦有咽部不宁，时时有清嗓之举，病程年余，经治少效。 刻诊：面瘦少华，精神不佳，不似同龄少儿活泼善动。舌淡润苔薄，脉浮弱。显示脾虚气弱中气不升，肺系虚惫而失治节宣肃之能，治当健脾升清、益气补肺，而稍佐宣肃以利太阴之吐纳。 组方：黄芪10克，仙鹤草20克，炒白术10克，太子参10克，柴胡6克，桔梗6克，山药15克，蝉蜕6克，僵蚕6克，炙麻黄3克，炒杏仁6克，当归10克，炙甘草8克。7剂，水煎服。 6月21日二诊。母亲代述，服药4日后，咽部不宁情况渐渐好转，咳嗽亦有见轻，且孩童的胃口也大为好转，言语间颇有喜悦之情。 上方加大枣5枚，山楂10克，鸡内金6克，去当归，继增培土生金之品。家长言工作繁忙不便早起挂号，予15剂。后于7月底因孩童吃冰淇淋腹泻来诊，言上次二诊药未服完已痊愈。 按：本案首诊，胡国俊以补中益气化裁，培土升清以养肺金，方中巧妙地运用了仙鹤草。考仙鹤草，又名脱力草，入肺脾、补益疗虚之功甚伟；山药，色白入肺，味甘归脾，此药张锡纯极为推崇，言其滋润血脉、固摄气化、宁嗽定喘、强志育神。 又有蝉蜕、僵蚕，为他擅用之对药，能轻宣肺气，升阳中之清阳，兼有解痉清咽宁咳缓急之功。当归，《本经》有：“味甘温。主咳逆上气……”之言，《本草从新》又言当归“治虚劳寒热，咳逆上气。”景岳治肺多用，胡国俊亦喜用之，且配黄芪又可调气养血；稍佐宣肃太阴之品，以助治节之恢复。 二诊守方继进，增培土助运之品以补母益金，且久病多瘀，鸡内金又可去旧而生新。胡国俊言，此等中气虚弱且陷之咳嗽非此法无以奏效，然疗效如此迅速，始料未及。故治病只要谨守病机、先其所因，再药证相合定会取效。 气冲（夬卦）之咳证治 夬卦为《易经》第四十三卦，其组成为兑上乾下，兑为泽水，乾为天，水泽万物，然太过则溃决而危及众生灵，故不可使其过盛，正其名而决之，此恰似临床上另一种顽固性咳嗽——“冲气不靖，上逆犯肺”之咳。 经言，“冲脉者，起于气街，并足少阴之脉挟脐上行至胸中而散”，且“此为病，令人逆气里急”。冲脉属奇经八脉之一，隶属于阳明，与肝肾也有着密切的联系。正如夬卦之兑泽，逆上则满，满则冲溢而危及众生灵，非决之不可，减其冲逆之势则可平也。 张寿甫于《衷中参西录》明言，“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少”，且于“赭石解”下详尽谈及冲气，但关于冲气致咳者并不十分详尽。 经临床观察，胡国俊发现此类病人，或下元亏虚不镇而致冲气上逆，或性急气躁，肝火携冲不靖，或胃逆上行并冲于肺，病者常自觉有气上冲至胸咽，或觉得咽部有物上顶，以致咳声连连，轻则声微次少缠绵不去，重则咳声剧烈而无片刻安宁，甚亦有面肿涕泪俱下，此皆肺金受逆上冲气之扰撞使然。他于此类咳嗽，辨证明确后辄投以镇逆降冲大法，再佐以调理致冲逆上之本脏，常收桴鼓之效。 病例 曹某，女，41岁。2013年5月2日就诊。 诉：咳嗽阵作不休3月余，屡治少效。患者言家事繁杂劳扰，情志郁郁不舒，常生闷气，口不甚干，时有痰，纳亦不佳，尤以说话及动作时为甚。查：舌质淡边稍红苔白，脉沉小滑，尺弱而寸关稍弦数。此乃冲气不宁上犯，肺金受干而咳，徒治肺无益，法当宁冲降气佐以条肝。 组方：桂枝10克，茯苓15克，五味子6克，旋复花10克（包煎），代赭石20克（先煎），法半夏10克，合欢皮10克，柴胡6克，黄芩6克，生龙骨20克（先煎），生牡蛎20克（先煎），降香5克（后下），枳壳10克，枇杷叶10克，炙甘草8克。7剂水煎服。 5月10日二诊。上方效佳，咳嗽症减约半，精神大振，舌同前，而脉趋平和。再予上方增温摄之品，首方加熟地10克，巴戟天10克，紫石英20克（先煎），牛膝10克。7剂水煎服，嘱舒情悦志，不惑之年不能再舍本逐末、因外悴内了，如果经常生气说不定还会再犯。近期随访，言咳嗽已愈。 按：本案首诊，胡国俊抓住了患者咳呛久久不已之机因，径投《金匮》“气从小腹上冲胸咽……治其冲气”的桂苓五味甘草汤，方中桂枝甘草辛甘化阳，平冲降逆，茯苓引逆气下行，五味子收敛耗散之气。 又合以《伤寒》嗳气不除之旋复代赭汤，其中旋复花苦辛而咸，主下气消痰；代赭石，张锡纯言其微凉，善镇逆气降痰涎，且降逆气而不伤正气，又可平肝；半夏又可和胃降气化痰，因其有痰且脉有小滑；龙骨牡蛎，本就质重能镇，陈修园曰：“痰，水也，随火而升，龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水下归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品。” 胡国俊于肝郁喜用合欢皮，言《本经》载其“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，又配以柴胡黄芩和解之，则既镇又和且疏，肝性自然条达欢快；降香，《本草经疏》言其能辟一切恶气，枇杷叶能清肺止咳降逆，《纲目》言“治肺胃之病…气下则火降痰顺，而逆者不逆…咳者不咳矣”，药后果收不凡之效。 二诊时，胡国俊考虑到冲气于肾之关系，且病者脉沉尺弱，又于原方增温肾助纳之品，治病固本、防微杜渐，此步步为营、运筹帷幄之策也。 上述两咳之类型，虽非临床多见，但仍有不少是单独出现者，笔者在学读《易经》时，发现此两咳与六十四卦中之剥、夬两卦辞、象有极其相似的地方，故特将两卦参与其间，简要论述，意在抛砖引玉，望读者临床时细审详察，识得秋毫之末。 |
