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贾跃进辨治咳嗽思路探讨
中医认为，咳嗽由肺气不清，失于宣降，上逆作声而发。明·张景岳根据病因病机将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽多实证，内伤咳嗽多虚证，两者互为因果。外感咳嗽迁延不愈，损伤肺气，则导致机体易于感邪，咳嗽反复，转为内伤咳嗽；若肺脏虚损，卫外不固，遇气候变化，邪气犯肺，亦引起咳嗽。咳嗽常虚实相互转变，或虚实夹杂，增加临床辨治难度。《医学真传》云：“诸病易治，咳嗽难医。”清代名医徐灵胎言：“诸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即贻害无穷。”《黄帝内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的病机不仅与肺有关，与其他脏腑也密切相关，故治疗咳嗽需要谨慎辨治，否则容易失治、误治[1]。
贾跃进系山西中医药大学附属医院主任医师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省名中医，中华中医药学会内科分会常务委员。贾跃进从事临床、教学、科研工作40余年，具有丰富的临床经验。笔者有幸跟随其学习，现介绍贾跃进治疗咳嗽的验案1则，并分析其诊治思想，以飨同道。
1 病案举隅
患者，男，47岁，2018年9月10日初诊。主诉：间断咳嗽2个月余。现病史：间断咳嗽，夜间（20:00—21:00）咳多，伴黏痰，色白，无咽痛，伴口干，睡眠可，全身怕冷（2017年肺脓肿术后至今），小便频，大便干，舌胖苔黄，脉弦。既往史：2017年1月行右肺感染合并肺脓肿手术；2018年1月行胆结石合并胰腺炎手术；糖尿病10年，高血压病8年，慢性肾小球肾炎2年。刻下症：间断咳嗽，咳黏痰，口干，纳眠可，小便频，大便干，舌胖苔黄，脉弦。中医辨证：燥热伤津，肺气不利。方以贝母瓜蒌散加减治疗。方药组成：浙贝母15g，瓜蒌20g，陈皮10g，炒僵蚕10g，白茯苓30g，清半夏9g，桔梗10g，麸炒枳壳10g，芦根30g，蜜百部10g，地龙10g，炒莱菔子20g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年9月17日二诊。患者咳嗽好转，痰减少，矢气多，纳眠可，时乏力，二便调，舌胖苔白腻，脉沉弦。上方加麸炒白术20g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年9月27日三诊。患者偶咳，咽中少量痰黏，纳眠可，二便调，舌胖有齿痕苔白腻，脉弦。上方加冬瓜子20g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年10月11日四诊。患者4d前因受凉后出现咳嗽加重，下午（17:00—20:00）甚，痰黏不利，咽不痒，纳可，眠差，二便正常，舌胖边有齿痕，苔略黄腻，脉弦。中医辨证：咳嗽，证属外寒内饮、痰饮化热。方以小青龙汤加减治疗。方药组成：炙麻黄7g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，五味子10g，清半夏9g，浙贝母10g，芦根30g，陈皮10g，茯苓30g，制远志10g，麦芽30g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年10月19日五诊。患者咳嗽明显好转，喉中有黏痰，纳可，全身怕冷，眠差，二便正常，舌胖有齿痕苔白腻，脉弦。上方加桔梗10g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年11月8日六诊。患者未再咳嗽，咽中少量痰，纳可，怕冷好转，眠差，打鼾，时乏力，二便调，舌胖有齿痕苔薄白，脉细弦。见患者病情好转，正值冬令，贾跃进对其进行缓补慢调，汤药改膏方。方药组成：炙黄芪300g，党参片200g，白茯苓200g，山药200g，炒薏苡仁200g，麸炒白术200g，清半夏120g，陈皮100g，制远志100g，石菖蒲100g，炒莱菔子200g，龙骨200g（先煎），牡蛎200g（先煎），柴胡100g，醋香附100g，郁金100g，川牛膝100g，桂枝100g，白芍200g，西洋参100g，太子参100g，蜜百合200g，连翘200g，夏枯草200g，酒萸肉100g，木瓜150g，炒鸡内金150g，焦山楂100g，六神曲100g，麦芽300g，阿胶200g，黄酒150mL。以上药物加水淹没两横指，然后煎煮，去渣过滤，浓缩，再加入阿胶200g，黄酒150 mL收膏。服用时每次10g，每日1次，用150mL开水温化后口服。2019年2月18日膏方服完，自述未再咳嗽，精神好转。
2 思路探讨
2.1 详析病史，病证结合，标本同治
贾跃进认为，本案患者糖尿病和高血压病多年，近3年相继患右肺感染肺脓肿、胆结石合并胰腺炎和慢性肾小球肾炎，可能与糖尿病、高血压病相关联。患者长年患病，肝肾亏虚，气阴不足，燥热内生，阴损及阳，阴阳两虚，脾肾阳虚，痰湿阻滞，燥热与痰湿搏结，感邪后易于热化，痰热犯肺，肺气失宣，则咳嗽，咳痰，痰黄稠，易发肺部感染肺脓肿。痰热犯于肝胆，肝气不疏，气机不畅，郁而化火，火、热、痰内壅于肝胆，加重肝胆疏泄不畅，出现胆汁淤积，结而成石，壅而肉腐，发为胆结石、胰腺炎。痰热犯于肾，二便失司，水湿不行，痰、湿、热相交，发为慢性肾小球肾炎。
初诊时患者咳嗽、咳痰已2个月余，痰黏，口干，纳眠可，小便频，大便干，舌胖苔黄，脉弦。详细分析病史，结合病证，可知患者咳嗽发病实乃病机转化的结果，肺失宣降，燥热伤津，痰热内阻，脾肾阳虚，证属虚实夹杂，故当标本同治。咳嗽病位在肺，肺失宣降则咳嗽、咳痰；燥热伤津则口干、痰黏；脾肾阳虚，则全身怕冷。脾虚其所不胜乘之，肝木克脾土，脾不运化，助生痰湿，痰阻气滞，气滞血行不畅，气血失和，气化失司，则小便频、大便干。结合舌苔、脉象辨证为燥热伤津，肺气不利。治宜清肺润燥，宣肺利气。用贝母瓜蒌散加减治之。方中浙贝母为君药，主入肺经，有清热化痰、润肺止咳之功。瓜蒌为臣药，功善清热涤痰，利气润燥。浙贝母、瓜蒌相须为用，增强清肺润燥，化痰止咳之功。芦根、百部为佐药，可清肺化痰，生津润燥，配伍地龙、僵蚕清热化痰止咳，且地龙有降压之功，可针对其高血压病进行调治，起到标本同治的作用。痰因脾虚而生，气滞而凝，气滞于中焦，脾失健运，用茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。气滞于下焦，腑气不通，用麸炒枳壳、炒莱菔子利气通腑，化痰止咳。清半夏、陈皮理气化痰，降逆止咳。桔梗宣肺利气，使肺之宣降功能正常。方中清润与宣利并用，使得润肺不碍祛痰，化痰而不伤津，燥热得清，咳嗽自止。二诊时患者诉时乏力，为脾虚之故，加麸炒白术以健脾益气。三诊时咳嗽明显好转，咽中有少量黏痰，加冬瓜子润肺化痰止咳。
2.2 圆机活法，方证相应，随症加减
四诊时，患者又因受寒而咳嗽加重，伴痰黏，眠差，舌胖边有齿痕，苔略偏黄腻，脉弦。患者病久，肺脾两虚，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚痰饮内停，肺虚宣降无力，排痰不畅，滞而成饮。外感风寒引动内饮，搏击气道，故咳嗽再次发作。子病及母，影响到心，心神不宁而眠差。贾跃进认为，此时病机已转变，要圆机活法，根据患者发病诱因及病证，依法选方，方证相应，并随证（症）加减。外寒内饮证，治宜发表散寒、蠲饮化痰，对应小青龙汤加减治之。方中炙麻黄、桂枝宣发肺气，温阳化饮，为君药。干姜、细辛温肺化饮，为臣药，助麻黄、桂枝利肺气、化痰饮。五味子、白芍酸涩收敛，敛肺止咳，并防君臣之药辛散太过。清半夏、陈皮燥湿化痰，降逆止咳。茯苓、远志健脾，宁心安神。脾虚肝乘，加生麦芽既可健脾又可疏肝。桔梗入肺经，载药上行，又止咳化痰。全方散寒与化痰并用，使外寒之邪得散，内停之饮得化。患者舌苔略黄腻，为邪气入里化热之象，加浙贝母、芦根以清肺润燥，化痰止咳。
2.3 分清虚实，辨清体质，膏方调养
五诊时患者咳嗽好转，故予以原方再服7剂以固其效。六诊时患者已不咳嗽，咽中少量痰，全身怕冷，睡眠差，打鼾，乏力。贾跃进强调，要观其形，察其证，辨其体，辨清虚实寒热，体质盛衰，才可进行施治。本案患者经过一段时间的汤剂调治后，已不咳嗽、咳痰，但因长期患病，肺脾虚损，肝肾亦亏，虚多实少。《临证指南医案·咳嗽》云：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”故治疗以健脾益气，培土生金为主。《素问直解》言：“万物皆生于春，长于夏，收于秋，藏于冬，人亦应之。”此时正逢冬季，冬三月是“生机潜伏，阳气内藏”的季节，冬令进补，适于人体的生长规律，故予以膏方调养，以健脾益肺，肝肾同补。本案所用膏方主要以扶正补虚、调和阴阳气血、补五脏等补益为先，兼顾祛邪，如化湿、清热、行气、除寒、化瘀、化痰等，寓攻于补，补攻兼施。补勿过度，伐勿过猛，适可而止，药量适当，杂而不乱[2]。脾为后天之本，肾为先天之本，健脾益肾是膏方调补最常用的法则，黄芪、党参、麸炒白术健脾益气，茯苓、炒薏苡仁健脾胜湿，山萸肉、山药温补脾肾，西洋参、太子参、百合补肺润燥，清半夏、陈皮、炒莱菔子降气化痰通腑，使得脾气健旺，肺气宣降有力。畅气机、和气血也是调治身体平衡的必要法则。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生。”柴胡、香附、郁金、川牛膝、桂枝、白芍、木瓜疏肝理气、柔肝活血，阿胶补益肝肾、滋补精血。脾虚痰扰心神，则眠差，用远志、石菖蒲健脾化痰、宁心安神，龙骨、牡蛎镇静安神。气阴不足，感邪易于热化，可用连翘、夏枯草清气机郁滞之热。膏方偏于滋腻，赖脾土运化，必须顾护胃气，用炒鸡内金、焦山楂、六神曲、麦芽健脾消食，理气导滞，并助脾运化，助胃磨谷。全方消补兼施，共奏健脾润肺益肾、理气活血止咳之功，以达补五脏祛病邪之效。
3 小结
贾跃进认为，详析病史、四诊合参是辨证论治的关键，通过对咳嗽患者病史及症状的分析、辨证分型，推断病机的转化，以圆机活法、依法选方、方证相应、及时转换方药、随证（症）加减为主要治则。中医自古崇尚养生，治未病思想早在《黄帝内经》时期就已提出，临床针对病情渐愈患者，应抓准时机予以膏方调养，做到及时调护。
参考文献
[1]贾新梅．1例咳嗽病患者中医辨证论治方案探讨[J]．中外女性健康研究，2019,3(5):116-117.
[2]朴炳玉．单兆伟教授膏方辨证思路与处方规律研究[D]．南京：南京中医药大学，2015.
王艳 贾跃进 吴秋玲
山西中医药大学附属医院 山西中医药大学
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