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针药结合是祖国医学治疗手段中的重要组成部 分， 是中医治疗体系的核心内容， 也是中医治疗思想 的高度概括。针灸和中药是传统中医两种重要的治 疗手段， 作用方式却截然不同， 针灸通过刺激体表的 腧穴， 激发经气， 运行气血， 使局部气机疏通， 并可通 过传导感应的作用使经气传达至病所， 从而调整人体 虚实， 改善机体功能。而中药则是通过内服或是外用 的方式被人体组织吸收， 以药物的偏性纠正人体的偏 性 [1] 。二者形式虽异， 但都是基于中医的阴阳精气、 经 络脏腑、 气血津液等理论， 所以具有结合应用的可能 性。医学实践表明， 针药结合不仅能协同增效， 而且 能够减轻单一运用针灸或中药的不良反应， 可操作性 强， 患者依从性高， 是广受认可的中医治疗方式。在 当下， 随着科学的发展， 针药结合的概念和形式也在 不断发生着变化。了解针药结合模式及其发展演变 显得十分必要。笔者搜集相关资料， 仅就针药结合模 式做一探讨， 恳请同道斧正。 历史源流 1 《内经》 提出 “药物内服， 针艾外治” 模式 针药结合理念的提出， 最早可见于春秋战国时 期， 当时的医家多主张针灸、 药物、 导引、 按跷等多 种治疗方法并用， 即 “杂合以治， 各得其所宜” （ 《素 问 · 异法方异论》 ） [2] 。 《黄帝内经》 对针药相合治疗疾 病的论述颇多， 例如： “毒药治其内， 针石治其外” （ 《素 问 ·移精变气论》 ） 。 “当今之世， 必齐毒药攻其中， 馁 石针艾治其外也” （ 《素问 · 汤液醪醴论》 ） 等。 《内经》 初步总结提出了 “药物内服， 针艾外治”这一经典模 式， 并且认为针药各有所长， 应根据病邪的性质、 病人 的体质特点等综合分析， 各得其所宜。如 《灵枢 · 寿夭 刚柔第六》指出 “刺布衣者， 以火粹之； 刺大人者， 以 药熨之” 。强调对于体力劳动者， 以火针治疗为佳； 对 养尊处优者， 则宜刺后加药熨。这一时期的著名医家 如扁鹊、 医缓、 仓公等治病也多主张针药结合， 杂合以 治， 例如著名的秦越人治虢太子 “尸厥” 一案， 便是先 针、 后熨、 再服药的典型针药并用。汉代医家淳于意， 也强调针刺、 灸法、 饮药灵活运用， 《史记 · 扁鹊仓公列 传》 中记载： “齐中大夫病龋齿， 为灸其左太阳阳明脉， 更为苦参汤， 日漱三升， 出入五六日， 病已” [3] 。此为龋 齿之病， 治时灸其经齿而过的手足阳明经穴， 同时服 用苦参汤漱口， 则病立已。 《内经》 时代提出了针药结 合模式的雏形， 虽然该理念初步形成， 但论述针药结 合方法内容较为简单， 多是单纯疗效叠加， 而且对于 针刺药物的具体应用及注意事项并无太多提及。 2 《伤寒论》 《脉经》 倡导 “辨证施治， 灸药并举” 秦汉时期， 随着 《难经》 《伤寒杂病论》等一批经 典著作的问世， 中医理论又得到了进一步的发展， 而 针药相合的字眼也屡屡见诸于这些经典医籍中。医圣张仲景所著 《伤寒论》被誉为 “方书之祖” ， 创立了 理、 法、 方、 药为一体的辨证论治理论体系。除了善用 方药外， 张仲景对针药相合治疗疾病也颇有心得， 如 第 24 条 “太阳病， 初服桂枝汤， 反烦而不解者， 先刺 风池， 风府， 却与桂枝汤则愈” [4] 。此为太阳中风邪气 较重之烦闷不舒之症， 乃服桂枝汤后正气尚不能驱邪 外出， 正邪交争， 郁而不发所致， 治疗时宜先刺风池、 风府， 以疏经通脉， 祛风除邪， 再服桂枝汤解肌祛风， 调和营卫。针药并施， 两效相加， 则驱邪之力更胜， 疾 病向愈。再如第 117 条 “烧针令其汗， 针处被寒， 核 起而赤者， 必发奔豚， 气从少腹上冲心者， 灸其核上各 一壮， 与桂枝加桂汤， 更加桂二两也。 ” [5] 此为误治所 致内外为患， 内为心阳虚致下焦水寒之气上冲而发为 奔豚， 外为寒闭阳郁之 “核起而赤” ， 故外宜温灸散寒， 内宜温通心阳， 平冲降逆。可以看出， 张氏在前人的 基础上强调治病时宜针刺艾灸相合为用， 而且针艾行 前， 药物随后。同时， 在行针药之法时注重辨证施治 也是张仲景的鲜明特色， 如 《金匮要略 · 妇人杂病脉证 并治第二十二》 中提到在治疗” 热入血室 “一证时， 不 仅可以运用方药小柴胡汤， 还可以针刺期门， 即 “妇人 之病， 审脉阴阳， 虚实紧弦， 行其针药， 治危得安” [5] 。 这一时期的另一位医家王叔和同样也擅用针药之术， 其著作 《脉经》中涉及诸多针药并用的案例， 如 《卷 二 . 平三关病候并治宜第三》中记载 “关脉微， 胃中 冷， 心下拘急， 宜服附子汤、 生姜汤、 附子丸， 针巨阙， 补之” ， 又如 “尺脉牢， 腹满， 阴中急， 宜服葶苈丸， 茱萸 丸， 针丹田、 关元、 中极” 。可以看出， 王氏的特色是以 脉统证， 治疗时大多先药后针， 而且强调针刺补泻以 加强疗效。以张仲景， 王叔和为代表的医家通过自己 的临床实践， 进一步丰富前人 “药物内服， 针艾外治” 的治疗模式， 加入辨证施治这一指导思想， 使得行针 用药有法可依， 这让针药结合模型更趋完善。 3 后世医家对针药结合模式的丰富和深化 唐朝及以后， 中医药学进入了快速发展时期， 针 药结合的治疗理念也更为广泛的应用于临床， 但都是 在前人 “药物内服， 针艾外治”以及 “辨证施治， 灸药 并举” 基础模式下的补充和深化。如唐朝重视针、 灸、 药并用， 名医孙思邈曾谓： “若针而不灸， 灸而不针， 皆 非良医也。药不针灸， 尤非良医也， 知针知药， 固是良 医。 ”把针灸药并用当作评定一个优秀医者的标准。 宋朝的诸多医家崇尚仲景学说， 因此仲景针药并用的 临证治疗及经验得到了很大的发展， 如王执中的 《针 灸资生经》 、 许叔微的 《普济方》以及 《伤寒十九论》 等 [7] ， 尤其是 《针灸资生经》 ， 列专篇 《针灸须药》 专门 讨论针、 灸、 药物的关系， 而且在书后附有医案， 如在 治疗食饮不化之痞满呕吐时 “先取下脘， 后取三里泻 之 ...... 呕吐逆不得下食， 灸膈俞百壮。有人久患反胃， 予与镇灵丹服， 更令服七气汤， 遂立食。若加以灼艾， 尤为佳也” 。金元四大家也都十分擅长运用针药结合， 如张从正长于运用汗、 吐、 下三法， 用药多以泻邪为 主， 针刺多以泻血为主， 他认为针理即药理， “出血之 与发汗， 名虽异而实同” ， 因此将针刺泻血归入汗法， 其著作 《儒门事亲》 中不乏针刺泻血法治病的例子， 如 治目盲一医案中记载： “乃刺其鼻中攒竹与顶前五穴， 大出血， 目立明” 。再如治背疽医案中记载了一例泻 血法与汤药合用的病例， “以针绕疽晕， 刺数百针， 去 血一斗， 如此三次， 渐渐痛减肿消， 微出脓而敛。将作 痂时， 使服十补内托散， 乃痊” [8] 。另一位医家李东垣 认为内伤脾胃， 百病所生， 创立了补土派。其弟子罗 天益继承了李氏善用针刺、 重灸法的学术思想， 其著 作 《卫生宝鉴》 中记载了诸多针、 灸、 药相合为用诊病 的案例， 如治一头面肿痛、 身以下皆寒之上热下寒患 者， “先于肿上约五十余刺， 其血紫黑如露珠之状， 又 于气海中艾炷灸百壮 ...... 次于三里二穴， 各灸三七壮 以治足行冷。遂处一方， 名曰既济解毒汤。投刺之后， 肿消痛减， 大便利， 再服减大黄， 不日良愈” [9] 。明代 的 《奇效良方》 认为应根据疾病的情况在针刺之前先 服用汤液醴、 辛燥之物、 温补之药、 通血气之药等 “荣 备回避” 八法预防针刺的不良反应。明初医家陈会则 认为针灸治急症， 汤药随其后， 即”针灸导其先， 汤药 荡其后” 。杨继洲 《针灸大成》 详尽论述了针刺、 灸法、 汤药的关系以及各自的适宜症， 认为 “故其致病也， 既 有不同， 而其治之， 亦不容一律， 故药与针灸不可缺一 者也” [10] ， 进而指出 “疾在肠胃， 非药饵不能以济； 在 血脉， 非针刺不能以及； 在腠理， 非熨火焫不能以达， 是针灸、 药者， 医家之不可缺一者也” 。其医案中亦不 鲜见针灸汤药合用的例子， 如杨氏曾记载治一疳疾患 者， “针块中， 灸章门， 再以蟾蜍丸药兼用之” 。至清朝 后期， 针药结合理论模型已臻完善， 针、 灸、 药并用的 治疗方法成为标准模式， 在针灸药物的具体应用上历 代医家积累了丰富的临床经验， 使得针药结合成为兼 具理论与实践的完备治疗体系。 现代演变 由于现代医学各种治疗方法的引入， 现代的针药 结合在方法和应用范围上都较传统的针药结合有所 变化， 主要表现在针灸形式的多样化和药物途径的改 变， 至少包括以下几种形式。 1 穴位贴敷? 穴位贴敷疗法是在传统的针灸医学基础上应用 中药作用于腧穴， 通过经络对机体的调整作用， 而达 到预防和治疗疾病的一种疗法。该法属中医外治之 法， 又有别于外科直接疗法。既可统治外症， 也可内 病外治。该方法将人体腧穴部位与药物特性紧密结 合， 以获取更好的临床疗效。穴位贴敷疗法历史悠久， 马王堆汉墓出土的 《五十二病方》 载有： “朊��以蓟 印其中颠” ， 即白芥子捣烂外敷百会穴， 使局部皮肤发 红， 治疗毒蛇咬伤， 此为最早的外治法。 《内经》 记载： 用桂心渍酒以熨寒痹， 用白酒和桂以涂风中血脉， 此 用膏药之始。后世历又发展， 如朱丹溪 《丹溪心法》 记 载： “有脚气冲心者， 宜四物汤加炒黄柏， 再宜涌泉穴 用附子末津唾调敷上， 以艾灸， 泄热引下” [11] 。还有广 受患者欢迎的冬病夏治三伏贴， 都属于穴位贴敷的范 围。 2 穴位注射? 现代针灸临床使用较为普遍的穴位注射， 是将药 物注射到腧穴位皮下一定深度， 通过药物和腧穴的共 同作用， 发挥治疗效应。它以经络学说为指导， 将经 络、 腧穴、 药物效应有机结合起来， 使临床疗效得以 大幅提升。邵政一等 [12] 研究发现腧穴具有类半导体 的放大作用， 可以使小剂量的药物通过腧穴的放大效 应， 达到大剂量药物的效应。这可能是穴位注射疗法 有效率普遍高于单纯针刺治疗的原因。 对比以上模式可以看出， 这里的针已经不仅仅是 针刺， 可以是符合针刺理论的一类方法， 比如穴位注 射、 穴位贴敷等都是在传统针灸理论上对给药形式和 途径的创新。这里的药， 也已不再局限于中药， 也可 以是西药。总之， 现代针药结合模式方法多样， 新剂 型层出不穷， 这是对 《内经》 《伤寒论》 以来针药结合 模式的发展和创新。 小 结 针药结合思想溯源已久， 是历代医家智慧的结 晶， 随着后世中医人的继承创新， 时至今日， 已经成为 一个完整理论体系。针药相合之以能发挥针灸、 药物 单独治疗所无法达到的作用， 是因为两者结合后产生 了新的更有利于各自发挥的因素。 目前来看， 针药结合临床研究较多， 但基础研究 和动物实验较少， 综合现有研究发现， 针药结合增加 临床疗效的机制可能与以下几个方面有关： “①针灸 能提高机体的抗病能力， 可以配合药物清除和消灭机 体内的病原物质， 达到针药协同增效的治疗目的； ② 针灸可能通过改善药物的代谢过程， 增加药物有效成 分的作用时间， 从而提高疗效； ③针灸特异性的调整 靶器官的功能， 增加器官对药物的亲和力， 增加了药 物在机体的靶向效应” 。然而针药结合的作用机制极 为复杂， 影响因素较多， 寻求针药结合的有效时间、 方 法、 途径， 揭示其内在相互作用规律和机制， 才能实现 针灸与药物的最佳结合， 获得预期的临床疗效。采用 多学科交叉与渗透的方法将会成为针药结合研究的 趋势， 这将有助于更深入揭示其机理 [13] 。 随着社会环境和生活方式的改变， 人类疾病谱也 在发生着变化， 诸如恶性肿瘤、 免疫系统疾病等病的 患病率越来越高， 面对这些疑难杂症， 单一的针灸或 者药物难以取得速效， 而针药结合模式符合现代疾病 的多病因、 复杂性、 慢性的特点， 因此， 在未来这种治 疗方式将愈来愈广泛的应用于临床。 参考文献 [1] ? 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[2] ? 成泽东， 陈以国 .?针药结合应用探究 [J]. 辽宁中医杂志， 2006， 33（6） ： 664. [3] ? 张永臣， 贾红玲， 韩涛 .?淳于意及诊籍针灸学术思想探析 [J]. 山 东中医药大学学报， 2015， 9（39） ： 5. [4] ? 吴富东， 常小荣?. 针灸经典医籍选读 .[M]. 中国中医药出版社， 2012： 25. [5] ? 王庆国 .?伤寒论选读 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2012（7） ： 20. [6] ? 范永升， 姜德友 . 金匮要略 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2012： 280. [7] ? 周树鹏， 王耀帅 .?古代针药结合学术思想对针灸医学发展的启 示 [J]. 山东中医药大学学报， 2013（4） ： 44. [8] ? 胡明德 .“金元四大家” 刺络泻血疗法研究探析 [D]. 北京： 北京 中医药大学， 2005： 23. [9] ? 殷振巾， 郭长青 . 从 《卫生宝鉴》 一书探讨罗天益的针药并用思 想 [J]. 云南中医中药杂志， 2008（29） ： 4. [10] ? 杨继洲 . 针灸大成 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 2006： 62. [11] ? 朱丹溪 . 丹溪心法 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 2005.192. [12] ? 邵政一 . 穴位药效反应的特点及机理探索 [J]. 上海针灸杂志， 2003， 22（11） ： 34. [13] ? 王威 . 针灸与中药协同作用的合理性 [J]. 中国针灸， 2004， 24 （4） ： 296. |
