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●路志正认为代谢综合征要比肥胖病复杂得多，疾病涉及多个脏腑，与脾胃肝胆关系密切，且痰、湿、瘀、浊、虚互见，为本虚标实之证，属全身性代谢性疾病。 ●重视调理脾胃，恢复其升清降浊之正常生理功能，标本兼顾，是路志正治疗代谢综合征的宝贵经验。 代谢综合征是指与多种代谢异常相关的心血管病危险因素在个体内集结的状态。其关键环节是肥胖和胰岛素抵抗、中心性肥胖、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压，还包括脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管内皮功能异常、低度炎症反应、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等，可能还不断有新的疾病状态加入。西医学对其病因和发病机制尚未完全阐明，缺乏针对性的有效治疗。国医大师路志正教授临证经验宏富，被誉为杂病圣手，诊治代谢综合征疗效颇佳，笔者侍诊于侧，获益良多，不揣愚陋，管窥如下： 病机 肝郁脾虚 痰湿瘀浊虚互见 多数中医医家认为代谢综合征主要属中医学肥胖病范畴。肥胖病首见于《素问·异法方宜论》说：“其民华食而脂肥。”《素问·通评虚实论》：“甘肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问·奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也。”说明肥胖的发生与过食肥甘先天禀赋等因素有关。并提出养生注意形体的肥廋，《素问·八正神明论》：“故养神者，必知形之肥廋。”后世医家如《景岳全书·杂证谟·非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》、《医门法律》认为肥人多痰湿。路志正根据该病的易患人群、临床表现、客观检查、病程进展、并发病症、预后转归等特点，提出代谢综合征不单归属中医学肥胖病范畴，要比肥胖病复杂得多，对机体的危害也大得多。其在疾病发展过程中与消渴、眩晕、胸痹心痛、痹证、甚至中风、内伤虚劳等病症密切相关。其病因病机主要为现代饮食结构习惯改变，嗜酒肥甘，暴饮暴食，损肝伤脾，肝失疏泄，脾失运化，升降失常，水谷不化精微而异化为痰湿膏脂，壅滞储存体内；其次为现代工作生活节奏加快，竞争激烈，紧张抑郁，肝郁气滞，血运不畅，血液瘀滞，郁久化火，耗气伤阴，虚火内扰，气阴两伤。加之该病多为青年始病，中年病成，中气已虚，阴气为半，脏腑已虚。因先天禀赋或地理环境之异，其多为在肥胖病的基础上或以消渴为主，或以眩晕为主，或以胸痹心痛为主，或以痹证为主，或以中风为主，或几病并见，病因病机错综复杂，互为因果，与脾胃肝胆关系密切，涉及心肾肺等脏器，痰、湿、瘀、浊、虚等互见，为本虚标实之证，疾病涉及多个脏腑，属全身性代谢性疾病。 治疗 重视调理脾胃 虚实兼顾 路志正认为代谢综合征病因病机复杂，互为因果，与脾胃肝胆关系密切，痰、湿、瘀、浊、郁、虚等互见，疾病涉及多个脏腑。中医治疗代谢综合征有其优势，治疗宜整体调控，虚实兼顾，重视调理脾胃，恢复其升清降浊之正常生理功能，为治病求本之法。李东垣创立了脾胃论学说，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”说明脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则诸多疾病所由生也。治法如健脾和胃、疏肝理气、芳香化浊、祛痰化湿、活血化瘀、清热解毒、益气养阴等均为常用之法，临证时辨证论治，圆机活法，随证加减，同时要持之以恒，守法守方，注意配合适量运动，合理膳食，调节情志，才能扭转病势，病退向愈，恢复健康。 典型病案 郭某某，男，47岁，2009年8月25日初诊。患高血压病及高脂血症10余年，7年前发现糖尿病，5年前发现颈、腰椎及双膝关节骨质增生，3年前发现血尿酸升高，为610μmol/L，血压130/100毫米汞柱，身高174厘米，体重89公斤。患者现形体肥胖,神疲乏力，心悸短气，面色晦暗，寐差，易醒多梦，纳可，口苦口黏，大便稍干，尿黄，颈肩部疼痛，晨起腰部僵硬，双下肢沉重，舌暗苔黄腻，舌下脉络青紫，脉沉细小弦。 西医诊断：代谢综合征，中医诊断：肥胖病、消渴病。 此为心脾两虚、湿热内蕴、肝肾不足。治以调理心脾，滋补肝肾，兼清热利湿。 处方：五爪龙30克，西洋参10克，丹参15克，炒白术20克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，厚朴花12克，石见穿15克，土茯苓30克，郁金12克，内金12克，僵蚕12克，制首乌12克，豨莶草20克，泽泻15克，怀牛膝12克，生龙牡各30克（先下），14剂,每日一剂。 茶饮方：竹节参12克，麦冬12克,玫瑰花12克，荷叶15克，天麻12克，玉米须30克，夜交藤18克,7剂，水煎代茶饮2日1剂。痹消散浴足，每晚1次。同时要调情志，适劳逸，忌辛辣油腻海鲜烟酒。 2009年9月8日二诊，药后睡眠好转，9月4日下午曾突然出现胸闷，左肩胛下疼痛持续4小时后缓解，心电图示：下壁心肌缺血，纳可，二便尚调，面色晦暗，腰僵硬好转，舌质暗红苔黄腻，舌下脉络青紫，脉弦细滑。治以芳香化浊，和胃降逆，理气活血。 处方：藿荷梗各12克，竹节参15克，厚朴12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹半夏10克，白蔻仁6克（后下），菖蒲12克，郁金12克，茵陈12克，茯苓30克，炒枳实15克，苦参10克，醋元胡12克，川楝子10克，六一散20克（包），14剂。 茶饮方：西洋参10克，炒麦冬12克，五味子5克，玫瑰花10克，天麻10克，玉米须30克，夜交藤18克，荷叶15克，佛手10克，7剂。煎服法同前。水蛭胶囊，每次3粒，每日3次温水送服。痹消散浴足如前。 三诊：药后睡眠改善，有梦，胸闷太息方舒，时有头晕，神疲乏力，血压120/85毫米汞柱，面暗减轻，上方加减服28剂。茶饮方及水蛭胶囊，继服。痹消散浴足同前。 2009年11月3日四诊，精神好转，寐欠安，有时胸闷，血压平稳，纳可，下肢乏力，血脂血糖接近正常，血尿酸稍高，面黯减轻，大便黏滞不爽，舌质稍暗，舌下脉络青紫稍好转，苔根部黄灰腻，脉弦滑。治以和胃降逆，芳香化浊。 处方：藿荷梗各12克，金雀根30克，炒苍术12克，郁金12克，菖蒲12克，葛根20克，炒薏苡仁30克，炒杏仁9克，茵陈12克，砂仁10克（后下），黄连10克，醋香附10克，茯苓30克，广木香10克（后下），紫石英30克（先下），生姜2片，14剂。茶饮方：照服。水蛭胶囊，继服。痹消散浴足同前。 2009年12月22日五诊，精神好，停药一月，有时胸闷，血压平稳，纳可，下肢乏力，大便转调，鼻准布红丝色暗红，舌脉如前。宗前法，上方进退。 处方：西洋参10克，炒苍术15克，炒白术15克，郁金12克，玄参12克，厚朴花12克，炒薏苡仁30克，炒杏仁9克，竹半夏10克，新会皮12克，黄连8克，地锦草20克，土茯苓30克，盐知柏各10克，川怀牛膝各15克，夜交藤15克，鸡血藤30克，肉桂3克(后下)，14剂。 茶饮方：金雀根30克，生炒薏苡仁各20克，虎杖15克，泽泻12克，佛手8克，六一散20克（包），7剂。水蛭胶囊，继服。痹消散浴足。 2010年1月9日六诊，寐转安，胸闷未作，纳可，面黯减轻，大便转调，尿黄，舌脉均减。血脂血糖基本正常，血尿酸460μmol/L,血压120/80毫米汞柱，体重78公斤。 宗前法上方加减，处方：上方去夜交藤，黄连改为10克，20剂。茶饮方：上方去六一散，加玉米须30克，芦根30克，泽泻改15克，10剂。痹消散浴足。 三月后回访仍在巩固中。 按 本案为中年男性，10年内陆续发现患有高血压病、高脂血症、糖尿病、高尿酸血症多种等病症，患者表现为形体肥胖,神疲乏力，心悸短气，面暗寐差，路志正诊为肥胖病兼消渴病，辨证为心脾两虚、湿热内蕴、肝肾不足，进一步发展有胸痹、中风之虞，治以调理心脾，滋补肝肾兼清利湿热，标本兼顾。 以炒杏仁、炒薏苡仁、厚朴花、僵蚕、石见穿、土茯苓、豨莶草、泽泻清上﹑畅中﹑渗下，清热利湿治其标，以内金、炒白术、怀牛膝、 制首乌、生龙牡、五爪龙、西洋参、麦冬、丹参、郁金调理心脾，滋补肝肾顾其本，兼化其瘀。其中五爪龙味甘﹑微苦﹑性平，祛风除湿，散瘀消肿，并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。茶饮方中玉米须清热利湿，路志正说：“此物平常易得，甘淡无异味，有利尿﹑降压﹑利胆﹑降糖之功，每日30～50克煎汤代茶饮或加入汤剂中，肝胆疾患﹑高血压﹑糖尿病﹑高尿酸血症﹑肾炎等均可应用，惟常用效显。” 二诊时根据患者曾有胸痹心痛症状，路志正治以芳香化浊，和胃降逆，理气活血，并加水蛭胶囊加强活血通络之力。《本经》曰：“水蛭，味咸，平，……，主逐恶血，瘀血。”近代名医张锡纯说“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉痛，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”并曰“此物生于水中，而色黑味咸气腐，原得水之精气而生，炙之，则伤水之精气，故用之无效”。 三诊时病情改善，血压稳定，宗前法加减治疗，缓缓图功。四、五诊时精神逐渐好转，下肢乏力减轻，睡眠渐安，血压平稳，血脂血糖接近正常，血尿酸稍高，面黯减轻，大便转调，舌脉均改善。为正气渐复、瘀血渐活、湿热渐化、病势得扭之象。路志正以和胃降逆、芳香化浊法遣方用药，以期恢复脾胃升清降浊之正常生理功能，脾胃为后天之本，气血生化之源，为治病求本之法。 六诊时病情稳定好转，体重减轻，睡眠好转，胸闷未作，脉症均减，前方加减以巩固疗效。茶饮方代茶频频饮服，芳香化浊，益气养阴，连绵不断，谓久病不可急攻，欲速不达。痹消散浴足，能活血通经，促进血运，引热下行，利湿解毒，调整阴阳，配合主方及茶饮方的治疗，起到了事半功倍的效果。经过5个月、120余剂中药及茶饮方等治疗，患者体重减轻10余公斤，除血尿酸稍高外，血脂血糖血压基本正常，取得了明显的疗效。重视调理脾胃，治病求本，标本兼顾，是路志正治疗该病的宝贵经验。 |
