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三阳合病，兼夹湿浊者，见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。 三阳合病，兼夹水饮者，临床常见病人一出现发热小便即明显减少，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。 四是，必须注意兼夹。如明显兼夹湿浊、夹饮、夹咳喘等，则非本合方所宜。以下再举例说明之。 （1）三阳合病，兼夹湿浊。 如果出现明显舌苔厚腻，则非小柴胡汤合葛根汤证所宜！此为湿浊蕴阻中焦，中焦湿浊黏腻不化，则发热不退。一般常伴见身热不扬，头重如蒙，胸闷身重，脘痞纳呆，无汗或汗出不畅。关键仍在舌苔厚腻，脉濡未必定见。此时若一味辛温发表，水去湿浊不去，反而更加黏腻胶着，发热缠绵，减而不退。只宜宣畅三焦，芳香化浊，三仁汤最堪适宜！若用经方，有时小柴胡汤合用麻杏薏甘汤、麻黄加术汤或半夏厚朴汤等，能勉强对应。 病案举例：感冒高热 邓某，中年女性，2012年2月15日短信询诊。自诉头一天晚上开始发烧，最高38.5℃，现在（第二天早上）38.3℃，咳嗽欲吐，嗓子干痒，无痰，头痛，怕冷，有点汗，浑身酸痛，口干。见此情况，遂予小柴胡汤加桂加减。 组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，羌活10克，桔梗12克，前胡10克，荆芥10克，川芎6克，杏仁12克，枳壳10克，生石膏30克，生姜10克，甘草9克，1剂。 下午2点来短信，说中午11点半喝药，但现在体温39℃，口干，浑身酸痛，咳稍减，少痰，头痛，疲倦明显，口干欲热饮。疲倦明显，似陷入少阴状态，故改方以小柴胡合真武汤加减。 组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏12克，桂枝10克，白芍10克，党参10克，大枣20克，熟附子20克，桔梗12克，前胡10克，茯苓15克，苍术12克，生姜30克，甘草9克，1剂。 下午6点半再来短信，谓4点喝药，现在39.5℃，捂着被子热，手伸出来就冷，稍口干口苦，汗出不多但感觉潮，头痛，仍疲倦，咳时咽痛，浑身疼。 此时，疑或夹有湿浊。故问：是否小便偏黄、胸闷、舌苔很厚腻？答：三个症状都有，还怕冷。再问：头痛像裹紧的感觉？口里黏？答：是。很明确是湿浊。遂告知：这是湿困在里面，中医本应不见病人不开方，特别是大人不同小孩，更复杂，也看不到舌脉，所以容易辨错！遂再发一方过去，三仁汤加减。 组方：生薏仁25克，白豆蔻仁10克，杏仁18克，苍术18克，藿香12克，厚朴9克，法半夏15克，薄荷6克，白芷6克，滑石12克，通草5克，白芥子9克，陈皮6克，生姜20克，1剂。 服药后，发热渐退，2天后，热退症消而愈。 按：此案初诊虽也有发热、恶寒、无汗（或汗出不明显）、头痛、一身痛的太阳表证；同时又有咽痛、口苦、疲倦、食欲下降的少阳证；又有口干、小便黄的阳明证。很容易认为是三阳合病而选用小柴胡汤合葛根汤加减。结果无效。就在于忽视了湿浊困阻的一些症状。如虽头痛但头困重如裹，胸闷，口干但口黏，发热汗出但汗出不畅，疲倦身重等症状。临床必须仔细辨明，方至不误。 病案举例：成人水痘高热 雷某，男性，28岁，本院医生，2012年8月7日初诊。发热，伴全身起水疱4天入院。4天来反复高热，最高达40.2℃，急诊给予西药抗生素、抗病毒、退热及中药等诸多处理，不能缓解，反而越来越重，而于8月11日下午收住院。 症见高热40.2℃、恶寒、无汗、胸闷、咳嗽痰白，咽痛，不欲食，呕吐，一日呕吐3次，腹泻，口干稍苦，疲倦，全身大量皮疹，舌苔淡黄厚，根部稍腻，脉弦稍滑数，为成人水痘重症。 此三阳合病，给与小柴胡汤合葛根汤加石膏、射干、桔梗、苍术、茯苓。 当晚热退缓慢，体温39.6℃，诉胸闷、阵咳，咳甚胸痛，呕吐，气促气短，胃脘胀闷难受。此中焦湿浊阻滞，给与小柴胡汤合半夏厚朴汤加陈皮、石膏。 药后胃脘稍觉舒适，呕吐减少。8月12日清晨体温退至38.9℃。但上午热度再升至39.2 ℃，舌苔淡黄厚腻明显，舌体胖大，胸闷气短稍促，咽痒甚而咳。 三焦湿浊仍未宣化，宜宣畅气机，芳香化浊，小柴胡汤合三仁汤加茯苓、紫苏叶、防风。 服药后体温仍在39℃上下波动，但精神明显好转。胸闷气促气短好转，不再呕吐，咽痒阵咳减少，胸及胃脘渐觉舒适。可进少许糜粥。夜间热退至38.3℃。 8月12日清晨热再次回升至39℃，舌边偏红明显，厚腻苔减，但较前偏黄稍干，精神及诸症渐次好转。 此湿浊渐化，但有化热之势，改与甘露消毒汤加减。此方尚未服用，当日上午体温即退至36.8℃，以后未再反复，皮疹渐消，体力恢复而愈。 按：初诊发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦咽痛、疲倦、不欲食、呕吐、脉弦，少阳证据；口干、苔黄、脉数，有阳明证据，故选用小柴胡汤合葛根汤，虽已见舌苔淡黄厚腻，为湿浊之证据，已加苍术、茯苓对应之，尚嫌单薄。故仍高热反复，后改方小柴胡汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤合三仁汤，对应湿浊之力度加大，故最终热退病愈。可见方证对应，须如轮应齿，如鼓应桴，丝丝入扣，方可见效迅捷。 （2）三阳合病，兼夹水饮。 若夹有水饮内停，阻滞气机，与热相合成水热互结，亦非小柴胡汤合葛根汤方证所宜！其症多见发热则小便减少，舌体胖大，舌苔偏润有津。须去葛根汤，合用越婢汤，发越水气，方能退热。 以上必须注意，特别是小便不利（小便减少），临床常见病人一出现发热小便即明显减少，这个时候就要引起注意了，往往是水饮内停的表现，不治疗水饮，只顾发汗解表，或者只顾清里热，是不可能退烧的。很多情况医生辨证不准，没有效果，但病情又紧急严重，不得已马上用上西药，反而怪中医效果慢。并非中医慢的问题，是中医师自己的问题。 以上情况如果见无汗表实，多合用越婢汤（越婢汤为很强的发越水气作用）；当然，如果有汗表虚，多合用五苓散。 病案举例：寻常型天疱疮高热 患者女性，28岁，妊娠8月时身起红斑、水疱。开始未治疗，后渐增多延及四肢躯干，当地医院皮肤病理活检确诊：寻常型天疱疮。给与青霉素、湿毒清等处理，14天前分娩，当地医院再给予强的松及抗生素治疗，病情加重泛发全身而于2012年4月28日收住院。 入院当日即出现发热，最高达40℃。全身皮肤糜烂渗液，恶臭，多次分泌物培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌，普通变形杆菌。中段尿培养：金葡菌。外阴：白色假丝酵母菌。阴道：大肠埃希菌。血培养：金葡菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌。 有妊娠糖尿病史，血糖33.3mmol/L，酮体高，低蛋白血症，低钾、低钠、中度贫血，Hb：64g/L。 诊断：寻常型天疱疮，脓毒症，糖尿病，乙肝病毒携带者。 患者生命垂危，已下病危通知书。院内大会诊通力合作，给与大剂量激素甲强龙及免疫球蛋白冲击治疗，先后多种抗生素、抗真菌药：舒普深、可乐必妥、泰能、万古霉素、利福平、拜复乐、甲硝唑、氟康唑等治疗。 中药给与清热解毒利湿治疗。经治疗，全身红斑转暗，糜烂有所收敛，渗液、渗血减少，部分痂皮脱落。但仍有发热不退，至5月20日已发热20余天。多下午晚上发热，上午热减。 笔者5月20日值夜班。查患者体温39.3 ℃，恶寒，无明显汗出，热度上升时明显小便减少，口干稍苦，精神疲倦，纳欠佳，舌苔白，脉弦细，稍数。 此三阳合病，夹饮。给与小柴胡汤合越婢汤（颗粒剂）。 组方：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，法半夏12克，麻黄12克，生石膏30克，生姜9克，大枣20克，炙甘草9克。 连服2剂，当晚热退，小便畅，次日体温正常。 次日晚上体温稍升至37.8℃，未作处理，嘱服温开水而退。以后未再发热。于6月2日皮疹基本愈合出院。 按：发热、恶寒、无汗，太阳表实证据；口苦、纳欠佳、脉弦细，少阳证据；口干、脉数，阳明证据。似乎可以使用小柴胡汤合葛根汤，但应注意，患者明显有当热度上升时，即小便减少之现象（当然，此种小便减少非小便短赤或赤涩），结合舌体稍胖大，舌苔白，当考虑内有水饮，故合用越婢汤。 （3）三阳合病，兼夹咳喘。 若兼夹明显咳喘者，去葛根汤，合用麻杏石甘汤更为对应，能收桴鼓之效。 病案举例：肺炎高热 男孩4岁。2013年元月初，不慎感受风寒，出现清涕咳嗽，两三天后，病情加重。元月8号下午，孩子高烧，咳嗽气急，听诊右下肺有小水泡音。胸片报告：右下肺支气管肺炎（小叶性肺炎）。血常规检查：白细胞正常接近高限值。刻诊体温39.8℃，稍许怕冷，身无明显汗出，手稍微偏凉，精神状态欠佳，口稍干，咳嗽频繁，咳甚稍喘。 此属三阳合病，但因咳喘甚，故给与小柴胡汤合麻杏石甘汤加减，因病情紧急，用免煎颗粒剂马上冲服（换算成饮片剂量）。 组方：柴胡24克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，麻黄12克，杏仁12克，石膏30克，生姜9克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1剂。 晚上8点半服药，到晚上12点，测体温36.9℃，半夜孩子咳嗽厉害。次晨再测体温，36.7℃，服完第2剂的一半。精神好很多，咳嗽仍重，阵发性频咳，少许痰难咳出，流清涕。下午调整用药。 组方：柴胡18克，黄芩10克，法半夏12克，党参10克，大枣10克，五味子10克，干姜9克，百部10克，紫菀10克，桔梗克12，荆芥10克，炙甘草9克，前胡10克，枳壳12克，1付。 后再调整中药服2剂，完全治愈。 按：本案因咳喘明显，故合用麻杏石甘汤。葛根汤适合无汗，而麻杏石甘汤有汗、无汗均可使用，此亦二者之别。 |
